La Ventilation Non Invasive au CTAR:

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C.DUBREUIL

CTAR

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Historique:

A l’hôpital :

Longtemps réservée aux services de réanimation médicale ou post chirurgicale, la ventilation franchissait exceptionnellement la porte des services de médecine et des maisons de convalescence spécialisées. Dans ces services de post réanimation, cette ventilation à pression positive (nous laisserons de coté les techniques de ventilation à pression négative) ne concernait bien sur que les patients trachéotomisés. Le niveau d’implication du MK dépendait de la volonté de l’équipe médicale, mais aussi de la volonté et de la disponibilité du kinésithérapeute.

Son rôle était en général centré autour du nursing du patient ventilé : mobilisation et désencombrement. Cette compétence pouvait s’enrichir de la prise en charge du sevrage machine dans les services qui en avaient fait une politique.

Nous insistons sur le fait que les patients étaient soit intubés (réanimation) soit trachéotomisés (réanimation et post réanimation ) et que la fonction de cette assistance ventilatoire était de suppléer une ventilation défaillante soit pour des raisons mécaniques soit pour des raisons de commande.

La formation du kinésithérapeute se faisant sur le terrain au contact des réanimateurs et dans les bibliothèques en une recherche bibliographique acharnée. Cependant dès les années 1950 , une formation s’était mis en place à l’initiative du Docteur CARAT réanimateur. Celle ci était incontournable pour esperer une embauche dans certains établissements spécialisés, d’autres assortissait celle ci d’ un stage <<chez Carat>>

LE CTAR :

En parallèle à ce qui se faisait dans les centres hospitaliers spécialisés, nous ne pouvons résister au plaisir de citer notre propre expérience. Le CTAR, créé en 1973, est un centre externe de prise en charge des insuffisants respiratoires I. R C.

La vocation de cet établissement est d’assurer le suivi des pathologies respiratoires tant sur le plan médical que kinésithérapique. Cette structure regroupe les différents intervenants : pneumologues, cardiologues, ORL, allergologue, kinésithérapeutes. Et d’emblée, nous avons en 1973 acquis des appareils de ventilation : des volumétriques de types MMS107 et MMS 109 et des IPPB Birds.

Kinésithérapie au CTAR

A l’époque, nous envisagions de façon empirique de <<rééduquer>> la respiration de nos I. R C par une ventilation corrigée dans sa fréquence et ses volumes. Nous espérions de cette façon leur faire acquérir une nouvelle rythmicité ventilatoire. Nous parlions beaucoup de la ventilation dirigée chère au Dr GIMENEZ (Nancy). Notre variante consistait à ventiler les patients sur des appareils volumétriques et ceci à l’embout buccal.

L’évaluation au long cours de cette méthode ne fut jamais menée. Nous pouvons retenir que durant ces séances de ventilation (30 minutes ) l’hématose se corrigeait et le drainage se trouvait facilité mais l’acquisition d’une ventilation contrôlée restait du domaine de l’utopie.

Le fait que cette thérapeutique relève plus de la rééducation que de la ventilation de suppléance a eu l’énorme intérêt d’officialiser notre statut d’intervenant en ventilation mécanique.

Le CTAR étant un centre hautement spécialisé, les deux Mks du début avaient été cooptés et venaient d’établissements chirurgicaux et de réanimations à orientation pneumologique. Leur formation s’est enrichie ensuite au contact du pneumologue réanimateur du CTAR .

Urgence au CTAR

Il est apparu rapidement que nous pouvions assurer grâce à cette structure de ventilation la prise en charge de nos patients en période de décompensation. Il nous est arrivé ainsi de ventiler les plus graves durant plusieurs jours (12 heures / jour, dimanche inclus). Nous avons ainsi fonctionné durant une quinzaine d’années. Et là encore, le kinésithérapeute intégré à l’équipe médicale assurait le suivi du patient durant toute cette période critique.

Mais à la différence d’un service de réanimation, le patient était mis sous oxygénothérapie nocturne et rendu à la famille chaque soir avec toutes les instructions d’alerte si la situation semblait s’aggraver. La méthode avait donc ses limites mais chez des patients initiés, elle a permis d’éviter des réanimations itératives. Ce travail le dimanche relevait plus d’un esprit << pionnier >> que d’une organisation bureaucratique et nous devons à la vérité de préciser que cette permanence ne se mettait en place qu’à la demande.

Au début des années 80, la notion de fatigues des muscles respiratoires et de mise au repos nocturne ont relancé au CTAR l’intérêt pour les aides respiratoires : interet accru par l’apparition des masques de ventilation nasale.

Ventilation Non Invasive et Kinésithérapie en 1999.

L ’arrivée de la VNI doit être une vraie chance pour les kinésithérapeutes.

deux raisons peuvent étayer cette affirmation:

D’abord la parution du décret n°96-879 du 8 octobre 1996 dans son article 9b nous habilite sur prescription médicale à mettre en place une ventilation au masque.

Ensuite cette technique moins agressive que l’intubation doit permettre de multiplier les mises sous machine et ainsi favoriser la diffusion de la méthode. En effet outre les services de réanimation médicale ou post chirurgicale, les services de pneumologie sont à même de prescrire des VNI chez les patients en décompensation. Le MK formé à la méthode peut devenir l’acteur premier, une fois la prescription posée :

Le respirateur est en fait un générateur de puissance mécanique et un oxygénateur : ces deux fonctions suppléent à des défaillances du système respiratoire. En utilisant ce type de machine, on se demandera toujours à quelle fonction on a recours (Chevrolet et Aubier).

En tenant compte de ce préambule, Le kinésithérapeute peut s’impliquer de deux façons dans ce domaine de la ventilation sous machine :

1/ En soins intensifs:

* Dans un service d’urgence médicale le MK peut participer à l’installation et à la bonne adaptation du patient à la machine : choix du masque, contrôle du bon fonctionnement de l’ensemble et surveillance des paramètres : SpO2, Gaz du sang tout en poursuivant ce qui depuis longtemps est l’activité quotidienne des kinésithérapeutes en réanimation: éducation, drainage et aspiration, nursing, contrôle d’une bonne adaptation et sevrage de la machine.

le champ d’activité s’élargissant ou se rétrécissant au gré des initiatives et des implications de chacun.

* Dans un service de chirurgie, le kinésithérapeute en phase préopératoire,l doit initier les patients à risque à une ventilation VNI. Le but est de permettre une désintubation plus précoce avec relais par la VNI.

2/ En rééducation

se faire aider par la VNI dans une stratégie de prise en charge des IRCG et nous retrouvons là ce qui nous guide au CTAR de façon peut être plus spécifique :

La mise sous ventilation nocturne à domicile peut permettre aux IRCG de <<reposer>> leurs muscles ventilatoires, de corriger les perturbations gazométriques et ainsi de permettre dans la journée de retrouver une autonomie fonctionnelle. L’aide ventilatoire , selon sa formulation , aide le muscle ventilatoire dans son travail tout en laissant aux centres respiratoires , l’iinitiative de la commande. Plus de possibilités d’effort , n’est ce pas ce que le MK recherche et favorise ?

Il est vrai que la VNI n’a démontré pour l’instant son intérêt que chez les sujets restrictifs. Mais une étude multicentrique chez les BPCO est en cours.

Le MK peut donc en prévision d’une installation de la VNI à domicile : choisir la machine, les réglages ,éduquer et préparer l’insuffisant respiratoire.

Mais cet avenir prometteur impose deux exigences : formation et présence permanente.

* L’arrivée de la VNI pose actuellement un problème de formation qui n’est pas spécifique aux Mks, mais les enjeux sont essentiels pour notre profession dont la spécificité et l’activité première comme l’a dit J HAUPTMANN est de traiter le poumon malade.

Cette formation doit conjuguer cours théoriques et terrain de stages. Les acteurs principaux de cette formation sont les réanimateurs et les pneumologues spécialisés dans la prise en charge des patients ventilés.

Cette formation doit aussi intégrer les techniciens qui dans les associations ou chez les prestataires assurent le suivi du matériel et elle doit bien sur comprendre une pratique kinésithérapique avec ses deux versants que nous venons d’aborder : réanimation et prise en charge des IRCG.

*La deuxième exigence n’étant pas le moindre des freins.Mais comment revendiquer un statut en soins intensifs sans envisager une présence en continu!

CONCLUSION:

En cette période d’économie de santé , et d’accréditation, la VNI représente pour les kinésithérapeutes une opportunité à ne pas manquer. Elle peut nous permettre d’enrichir notre technique d’une compétence qui nous fait encore souvent défaut en France alors qu’elle est prééminente chez nos voisins Belges.

HAUPTMANN J..Description de la fonction du kinésithérapeute de soins intensifs : KINEREA n°19

GIMENEZ M. La ventilation dirigée au cours d’insuffisance respiratoire chronique : technique, physiopathologie et résultats au repos et au cours de l’exercice physique. Thèse med. Nancy 1968

DUBREUIL C Le respirateur en rééducation respiratoire. Kinésithérapie Scientifique n°117