ATTEINTE DU MEDIAN

La circonstance de survenue la plus classique est une section au niveau du poignet : tentative d’autolyse manquée, main qui passe à travers une vitre ou qui passe dans une machine…

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

C’est un nerf mixte (moteur et sensitif) qui partage avec le nerf ulnaire, l’innervation des muscles de la flexion du poignet et des doigts et qui contribue à l’innervation sensitive de la main.

Le nerf médian naît de 2 racines du plexus brachial : une externe venant du TSAE et une interne venant du TSAI. Ses fibres viennent de C6, C7, C8, T1.

Il traverse la partie inférieure du creux axillaire ; parcoure le canal brachial dans la loge antérieure du bras ; au pli du coude, il s’engage dans la gouttière bicipitale interne. Il descend verticalement et médian dans la loge antérieure de l’avant-bras

Au niveau de l’avant-bras, il donne des branches collatérales :

Pour les muscles :

· rond pronateur

· fléchisseur radial du carpe

· long palmaire

· F.C.S.

· Carré pronateur

· L.F.P.P

· F.C.P. des 4^ième et 5^ième doigts

Pour la face palmaire de la main en dehors de l’axe du médius.

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nerfmedian.doc = lien image

Au poignet, il traverse le canal carpien et il se divise en 2 branches au bord inférieur du ligament annulaire antérieur du carpe pour donner : (cf. schéma)

- Un tronc externe, le plus volumineux, se divise en 3 rameaux. Il innerve : d’un point de vue moteur, le court abducteur du I, l’opposant du I, le faisceau superficiel du court fléchisseur du I et le premier lombrical.

D’un point de vue sensitif : la face externe du pouce, la face antérieure du pouce, le premier espace interosseux, la face antéro-externe de l’index.

- Un tronc interne, qui se divise en 3 branches. Il se distribue au 2^ième espace interosseux (en innervant le 2^ième lombrical) et au 3^ième espace interosseux.

BILAN KINESITHERAPIQUE

Dossier Interrogatoire

- Cause de la lésion :

- Au coude : souvent associée à une traumatologie osseuse

- Au poignet : causée par une plaie

- Syndrome du canal carpien : microtraumatismes ou rhumatologie

- Niveau de la lésion :

- Au-dessus du coude : atteinte complète

- Au poignet : atteinte des muscles intrinsèques de la main

- Traitement neuro-chirurgical

- Traitement chirurgical

- Main dominante

- Profession

- Activités de loisirs

Attitude

Bilan cutané-trophique

Avant-bras en légère supination

Pouce dans le même plan que les autres doigts, «main de singe»

Cicatrices (chirurgicale ou plaies, cicatrisation, adhérences, aspect inflammatoire)

Atrophie qui intéresse essentiellement l’éminence thénar

Peau sèche, parcheminée, violacée

Trouble de la sudation de la partie externe de la main

Œdème fréquent

Bilan sensitif

Subjectif :

Douleurs, paresthésies importantes surtout lors de la compression du nerf

Objectif :

- 2/3 externes de la paume de la main

- face palmaire des 3 premiers doigts et moitié externe de l’annulaire

- face dorsale : les 2 dernières phalanges de l’index et du médius, moitié externe des 2 dernières phalanges de l’annulaire

L’étude de la stéréognosie est particulièrement intéressante.

Bilan orthopédique

De l’avant-bras, du poignet et des doigts. On recherche en particulier la conservation ou la limitation des mouvements suivants :

- Pronation

- Flexion du poignet

- Au niveau de la trapézo-métacarpienne : l’opposition du pouce

- La flexion du pouce

- Il faut se méfier de la survenue d’une griffe du II et du III.

Dans cette paralysie, les risques d’enraidissement sont modérés.

Bilan actif

Global :

- Impossibilité d’effectuer une opposition de finesse pouce index : test de la boucle

- Impossibilité d’effectuer une opposition pouce auriculaire

- Impossibilité de tourner le pouce paralysé autour de l’autre (test du tourniquet)

- Main à plat sur la table, impossibilité d’effectuer le grattage avec l’index

- Lors de la fermeture du poing, le 3^ième doigt esquisse une flexion, l’index resté étendu.

- La flexion de la main s’effectue en inclinaison ulnaire

Analytique :

Testing des muscles :

- rond pronateur

- FRC

- LP

- FCS

- FCP (2 et 3)

- LFP I

- court abducteur

- opposant

- faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce

Bilan fonctionnel

Retentissement important du fait de

- l’anesthésie digito-palmaire

- la perte de l’opposition de finesse et de la possibilité de prendre des objets volumineux.

Ce qui entraîne une gêne dans :

- la reconnaissance des objets

- la tenue de l’objet

- les gestes fins, bien qu’il y ai une suppléance de l’opposition par l’adducteur du 1

- pour se nourrir, la flexion du poignet s’effectue en inclinaison ulnaire, ce qui éloigne la main de la bouche

- dans la préhension digito-palmaire de force

Profil psychologique

Différence d’attitude devant le traitement kinésithérapique, entre les traumatismes involontaires, les tentatives d’autolyse et les atteintes rhumatismales.

ATTEINTE DU NERF ULNAIRE

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Vient du tronc secondaire antéro-interne du plexus brachial.

Naît des racines C8 et T1.

Il descend à la partie interne du bras, passe dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, chemine à la face antéro-interne de l’avant-bras.

Il donne des collatérales :

- Musculaires : FUC, 2 faisceaux internes du FCP.

- Sensitives : c’est le nerf cutané dorsal. C’est une volumineuse branche sensitive qui

Se détache environ 6 cm au-dessus du poignet et qui va devenir dorsale. Il innerve la moitié interne de la face dorsale de la main et des 2 derniers doigts et la moitié interne de P1 du médius.

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nerfulnaire.doc = lien image

Le nerf se termine dans la loge de Guyon, au bord externe du pisiforme en 2 branches : une superficielle et une profonde.

La branche terminale superficielle :

Donne un rameau pour le palmaire cutané

Des rameaux sensitifs pour le tiers interne de la face palmaire de la main, ainsi que la face palmaire du 5^ième et la moitié interne du 4^ième.

La branche terminale profonde :

· Muscles adducteur, court fléchisseur et opposant du 5^ième doigt.

· Interosseux palmaires et dorsaux

· 3^ième et 4^ième lombricaux

· Adducteur du pouce et faisceau profond du court fléchisseur du pouce.

BILAN KINESITHERAPIQUE

Dossier anamnèse

Niveau :

- Coude : la paralysie est complète

Plaie directe

Traumatisme fermé + +

Microtraumatismes professionnels

- Poignet : la paralysie touche les muscles intrinsèques de la main innervés par ce nerf.

Microtraumatismes professionnels

Syndrome du canal carpien

Traitement

Main dominante

Profession activité

Attitude et bilan trophique

- Aplatissement de l’éminence hypothénar avec amincissement du bord cubital de la main

- Décharnement progressif de la face dorsale de la main (main de squelette)

- Griffe des 2 derniers doigt, incomplète du 3^ième.

- Pouce en abduction

Bilan sensitif

Troubles subjectifs :

Fréquence des hyperesthésies dans le territoire du nerf dans les compressions

Troubles objectifs : Anesthésie de :

- Eminence hypothénar, moitié de la face dorsale de la main

- Face palmaire du 5^ième

- Moitié interne du 4^ième

- Face dorsale du 5^ième

- Moitié interne de la face dorsale du 4^ième

- Moitié externe de la face dorsale de P1 du 4^ième

- Moitié externe de la face dorsale de P1 du 3^ième

Conséquences fonctionnelles de l’anesthésie du 1/3 interne de la face palmaire de la main : modérées.

Bilan orthopédique – Rechercher en passif :

- Inclinaison ulnaire en flexion du poignet

- Flexion des MP des 4 et 5

- Extension des IPP et IPD des 4^ième et 5^ième doigts

- Adduction du pouce et le mouvement qui amène le pouce à la base du 5ième en glissant le long de la paume de la main.

- Mouvements d’écartement et de rapprochement des doigts

Bilan actif

Global :

- diminution de la prise de force digito-palmaire par :

* paralysie des interosseux et des lombricaux 3 et 4

* diminution de la force d’inclinaison ulnaire et de la perte de synergie d’action des muscles hypothénariens et du FUC dans la préhension de force

- suppléance, au niveau du pouce de la prise de finesse à la prise de force : signe du journal de Froment ;

- impossibilité d’effectuer une chiquenaude avec le 4 et le 5 ;

- l’écartement des doigts n’est que partiellement obtenu grâce à l’extenseur commun et impossible, si on met la main à plat sur une table.

Analytique :

Testing des muscles :

- FUC

- FCP 2 faisceaux internes

- Hypothénariens ;

- Interosseux dorsaux et palmaires ;

- 3^ième et 4^ième lombricaux ;

- Adducteur du pouce

- Faisceau profond du court fléchisseur.

Bilan fonctionnel

* Diminution de la préhension de force digito-palmaire ;

* Diminution de l’opposition de force pouce index (test de Froment)

Mais la main reste utilisable et le blessé conserve une dextérité manuelle suffisante pour la conservation de l’autonomie.

Bilan psychologique

Attitude du sujet devant sa pathologie.

ATTEINTE DU RADIAL

C’est la plus grosse branche du PB.

C’est un nerf mixte qui contribue à l’innervation sensitive de la main, mais c’est surtout le nerf de l’extension et de la supination.

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Il naît du tronc secondaire postérieur du PB. Ses fibres viennent de C6, C7, C8, T1.

Il passe dans la loge postérieure du bras et descend dans la gouttière bicipitale externe.

Pendant ce trajet il donne des branches collatérales :

Sensitives pour :

- la région postéro-interne du bras

- la partie moyenne de la région postérieure de l’avant-bras.

Motrices pour :

- le triceps

- l’anconé

- l’huméro-stylo-radial

- le long extenseur radial du carpe

A un niveau variable de la gouttière bicipitale, le radial se divise en 2 branches : une antérieure sensitive et une postérieure motrice.

La branche antérieure sensitive innerve :

- la face dorsale de la main en dehors de l’axe du médius ;

- la face dorsale du pouce ;

- la face dorsale de la première phalange de l’index ;

- face dorsale de la moitié externe de la première phalange du médius.

La branche postérieure motrice innerve :

- le court extenseur du carpe

- le court supinateur

- l’extenseur commun des doigts

- l’extenseur propre du V

- le cubital postérieur

- le long abducteur du I

- le court extenseur du I

- le long extenseur du I

- l’extenseur propre du II

BILAN KINESITHERAPIQUE

Dossier

Causes :

C’est la paralysie la plus fréquente

- traumatique, à la face postérieure de l’humérus dans la gouttière

- compression, creux axillaire, béquille, bras

- toxique : saturnisme

Niveau :

- Axillaire : la paralysie est complète

- Au bras : conservation du triceps

- Au coude : touche surtout la branche motrice ; les extenseurs du carpe sont préservés ; pas de troubles sensitifs (sauf s’il y a atteinte de la branche sensitive).

Attitude

- Coude en ½ flexion

- Avant-bras en pronation

- Main tombante « en fléau » ou « col de cygne »

- Doigts : la première phalange est fléchie, les autres sont en extension

- Le pouce est en extension et légèrement fléchi (prédominance de l’éminence thénar)

Bilan trophique

- Très peu de troubles trophiques de la peau

- Amyotrophie du bras : mensurations

- Face postérieure de l’avant-bras

- Dos de la main atrophique avec saillie du grand os

Bilan sensitif objectif

Peu important.

Partie médiane de la face postérieure du bras et face dorsale de la main en dehors de l’axe du médius.

Absence de troubles dans les atteintes de la branche motrice au coude.

Bilan orthopédique

Risque de limitations :

- Extension du coude

- Extension du poignet

- Supination

- Extension des MP

- Ouverture du premier espace

Bilan actif

Motricité spontanée :

- Impossibilité d’étendre le coude c/pesanteur

- Supination possible en flexion (biceps), pronation à ressort

- Impossibilité d’extension de la main

- Impossibilité d’extension des premières phalanges des doigts, extension des 2 autres possible

- Difficulté de prendre des objets volumineux (absence d’abd du pouce)

- Diminution de force dans la flexion des doigts par absence de fixation du poignet en extension

- Absence de la corde du long supinateur lors de la flexion résistée du coude.

Bilan analytique

Testing des muscles innervés

Bilan fonctionnel

Retentissement important car :

- Impossibilité d’aller chercher des objets en hauteur (paralysie du triceps)

- Impossibilité d’effectuer des prises directes d’objets à cause de la flexion des doigts

- Impossibilité d’utiliser des ciseaux

Profil psychologique

Différence d’attitude entre les paralysies carentielles alcooliques et paralysie par cause traumatique.

Pronostic

Favorable après traitement par suture chirurgicale.