|
Ecole de
Masso-Kinésithérapie pour déficients de la vue 691000 Villeurbanne |
NEUROLOGIE Mademoiselle COUDERT 2ème année |
févr.01
L'HEMIPLEGIE
Les étiologies sont au nombre de 4:
- traumatique
- vasculaire
- infectieuse
- tumorale.
Les lésions soit macro- soit microscopiques peuvent atteindre:
- Le manteau cortical ou cortex périphérique.
- des zones plus profondes comme la capsule interne située entre le thalamus et les corps striés où passe le faisceau pyramidal.
La connaissance de la topographie et de l'étiologie permet de caractériser les hémiplégies.
- atteinte de la capsule interne qui donne une hémiplégie motrice pure et proportionnelle.
- atteinte vasculaire de la cérébrale antérieure qui irrigue la partie supérieure de l'aire IV donne une hémiplégie plus importante au membre inférieur.
- atteinte vasculaire de l'artère sylvienne qui irrigue la partie inférieure de l'aire IV et les aires prémotrices donne une hémiplégie avec des troubles moteurs massifs au membre supérieur et a la langue
Dans le cadre des atteintes vasculaires, les atteintes hémorragiques ont peu de troubles associés alors que les amboliques (ischémiques) qui provoquent un ramollissement cérébral sont susceptibles d'être accompagnées de gros troubles associés.
L'hémiplégie n'est pas qu'un trouble moteur mais entraîne
aussi une désorganisation des fonctions supérieures corticales. l'hémiplégique
n'aura pas du tout les mêmes troubles associés si l'hémisphère atteint est le
dominant ou non. La différence de ces troubles entraîne un comportement du
kiné. tout à fait différent. Celui ci
devient pour le traitement des hémiplégiques un psychomotricien. Ni le kiné. ni le traitement médical ne
feront récupérer le malade hémiplégique, seule la nature peut se permettre ces
miracles! Le kiné. est là pour permettre au malade de gagner un niveau moteur
le plus évolué possible vers lequel il ne saurait pas aller seul en suivant la
récupération naturelle. Il faut un éventail de techniques important pour que le
malade ne soit jamais mis en position d'échec. Un travail est toujours possible
en fonction des possibilités motrices du moment considéré. Les bilans sont
intimement liés au traitement car il faut jauger les possibilités du moment et
présenter un exercice que le malade pourra effectuer sans erreur.
On prend le cas d'un hémiplégie de type capsulaire donc motrice, pure, proportionnelle le malade est flasque car il y a une sidération fonctionnelle des centres supérieurs qui entraîne une areflexie dans tout le territoire avec une abolition de la motricité volontaire. Les troubles de la motricité volontaire et du tonus sont alors contemporains mais par la suite ces deux aspects de la motricité peuvent se dissocier. toute activité des membres sains ne déclenche aucune activité syncinétique dans les membres atteints. Il faut ajouter à ce tableau les troubles posturaux : il existe des réactions anormales asymétriques du tronc.
Le malade ce retrouve obligé de recréer une indépendance tête tronc comme l'enfant avant 4 ans. Ces réactions de dépendance tête tronc se retrouveront dans les phases suivantes:
Autres réactions
paradoxales :
- quand un sujet sain veut passer du décubitus au latérocubitus il décolle la tête et la tourne du coté où il veut aller en décollant le scapulum alors que le malade hémiplégique qui veut tourner autour de son coté atteint oublie de placer son membre atteint dans une position qui ne le gênera pas puis décolle le membre sain en ne décollant pas la tête, mais plutôt en la repoussant vers le lit.
Dans cette phase flasque on se préoccupe aussi des troubles associés mais que l'on verra plus tard dans un paragraphe à part.
L'hémisphère non dominant porte la connaissance du schéma corporel et toutes les fonctions gnosiques ainsi que les sensibilités.
- cutané
- respiratoire
- cardiaque
- circulatoire
- vésical (manque de contrôle par diminution de la vigilance réticulaire)
La plupart du temps on joue la carte de la non compensation donc on ne vise pas à rendre le malade indépendant donc le bilan fonctionnel est nul.
On ne craint pas les rétractions mais il faut éviter les tiraillements articulaires.
- prévention orthopédique, cutanée et sensorielle.
- éducation du patient pour sa prise en charge.
- nursing classique.
En décubitus: coussin d'épaule ou manchon de feutre, coussin d'extension de hanche, coussin de genou, rectitude du pied avec arceau
Coucher latéral du coté sain: deux schémas possibles pour le membre inférieur, soutien du membre supérieur.
En position assise : le membre supérieur est soutenu par une écharpe particulière.
Ces positions sont alternées dans la journée et le malade est installé sur lit anti-escarre.
Tout ce qui peut intéresser le malade est situé du coté de l'hémiplégie.
Postures du M.I. par l'alternance des positions décrites dans l'installation. Postures du M.S. au zénith en respectant les voies de passage.
En plus de toutes les articulations il ne faut pas oublier la dissociation des ceintures et la mobilité cervicale. Le pied aura tendance a se fixer en varus cavus.
Il faut entraîner la respiration maximale : le malade vasculaire aura tendance à se trouver en hypoxie permanente qui peut être diminuée par une augmentation de la ventilation alvéolaire.
La jambe saine mobilise la jambe atteinte. Le bras sain mobilise le bras atteint, mais attention aux prises de main.
Utilisation de la mobilisation passive en demandant de verbaliser le geste ou de le reproduire du coté sain en symétrique.
Pour la main éducation ou entretien de la perception discriminative des sensorialités.
C'est d'abord l'éducation des retournements dans le lit, puis de la stabilité du tronc en position assise au bord du lit, puis la participation du malade au transfert, avant d'être l'exécution du transfert proprement dit sans la participation du thérapeute.
Elle se fait sur table en évitant que le malade se reporte uniquement de son coté sain. C'est alors une posture qui dure une demi heure et qui est faite deux fois par jour. Elle vise à redonner au malade la notion de verticalité. La progression se fait en bandant les yeux du malade et en lui demandant de nous arrêter quand il pense qu'il est à la verticale.
Cette verticalisation peut se faire dans les bras du kiné qui par un corps à corps interactif peut obtenir une correction de la position pendant toute la posture. Elle est cependant moins longue que sur une table.
Soit un fauteuil classique avec le repose pied du coté sain enlevé pour permettre de diriger le fauteuil, ou un fauteuil à deux mains courantes du même coté; mais dans les deux cas il faut adapter l'accoudoir du coté atteint pour que le bras repose en posture correcte et ne risque pas de se prendre dans les roues du fauteuil.
cette phase implique :
Cette motricité est à point de départ spastique et se présente par exemple sous la forme d'une contraction involontaire des doigts lorsque le sujet tousse. Le malade en est le premier surpris. C'est donc une commande spasmodique qui accompagne la commande volontaire. Cette motricité s'organise suivant un certain nombres de réactions associées. Elles sont à caractères syncinétiques.
Lorsque l'on demande à un malade d'effectuer un mouvement, il bloque sa glotte, recrute son coté sain avec une grande intensité, ce qui déclenche un mouvement dans son coté atteint. Ces mouvements s'organisent en triple retrait ou en triple extension. Ce sont donc des mouvements globaux, grossiers à caractères obligatoires et à déclenchement réflexe.
Elle calque d'abord la motricité réflexe. Ce sont les synergies primitives encore appelées syncinésies de coordination. C'est une motricité globale, grossière, de caractère obligatoire mais à déclenchement volontaire.
Les composantes sont liées les unes aux autres et le patient à partir du moment ou il a déclenché volontairement une contraction il ne peut plus la dirigée, ni l'arrêter.
permet de classer les phases spasmodiques des hémiplégies.
Lorsque le malade est arrivé au stade des synergies primitives, il peut aller encore plus loin s'il peut faire intervenir les composantes de deux synergies primitives dans un même mouvement, sans que celui-ci soit bloqué dans une position intermédiaire. Ce blocage serait du à la spasticité qui vient engluer tout mouvement complexe. La définition de l'hémiplégie intermédiaire est un hémiplégique possédant une motricité plus évoluée que les synergies primitives, mais où celles-ci restent en concurrence avec la motricité volontaire. On utilise alors le concept de rééducation bobath.
C'est un malade qui évolue rapidement sans forcément passer par les stades d'évolution de la phase spasmodique mais ou la motricité fine fait réapparaître les synergies primitives avec la fatigue, la vitesse d'exécution ou la difficulté. Pour ces malades on utilise les techniques Kabat avec ses adaptations pour les hémiplégiques.
On la trouve sous plusieurs formes.
- L'hémiplégie restée flasque et le demeurant après 6 mois.
- L'hémiplégie hyperspastique ou la jambe peut servir à la déambulation comme une jambe de bois à condition qu'une canne tripode vienne apporter la stabilité.
-l'hémiplégie avec une motricité réflexe très riche mais qui ne fait que des amorces de synergies primitive. On va alors en rééducation stimuler cette motricité réflexe pour que le malade puisse s'en servir c'est la technique de Brunstroeme
Quelque soit le niveau moteur ils peuvent mettre le malade à un niveau intellectuel qui n'a rien à voir avec son niveau précédent l'hémiplégie. Il s'agit de troubles psychiatriques, psychologiques ou en relation avec les fonctions associatives. Les troubles du schéma corporel sont plus importants dans les lésions de l'hémisphère mineur alors que les aphasies sont plus fréquentes dans les lésions de l'hémisphère dominant.
HEMIPLEGIE INTERMEDIAIRE
Ce bilan comprend le bilan de la répartition tonique, des troubles orthopédiques et des composantes musculaires manquantes.
- synergie de flexion : c'est la synergie dominante. Elle entraîne:
SCAPULUM : élévation et rétroposition par action du trapèze supérieur, de l'angulaire et des thomboides.
EPAULE : abduction et rétropulsion avec rotation interne passive et action des faisceaux moyens et postérieurs du deltoïde.
COUDE : flexion par action de tous les fléchisseurs.
AVANT BRAS: supination par le biceps
POIGNET: indifféremment en flexion ou en extension mais surtout en inclinaison cubitale par l'action du cubital postérieur.
MAIN: semi flexion de la métacarpo-phalangienne et flexion de l'interphalangienne avec abduction du pouce par action des fléchisseurs et absence des interosseux et lombricaux.
- synergie
d'extension
SCAPULUM : abaissement et décollement de la pointe du scapulum par l'action du petit pectoral. Cette action n'est pas équilibrée par le grand dentelé qui est absent.
EPAULE: adduction avec légère antéposition et forte rotation interne par l'action du grand pectoral.
COUDE: extension qui est faible car le triceps est peu spastique.
AVANT-BRAS : pronation par une forte spasticité des pronateurs.
POIGNET ET MAIN : comme pour la synergie de flexion.
- Sur un plan musculaire les composantes fortes de ces deux schémas sont les rhomboïdes, les pectoraux, les pronateurs et les fléchisseurs des doigts. Les composantes importantes manquantes sont le grand dentelé et les interosseux.
- troubles orthopédiques prévisibles. La rotation externe d'épaule est absente des deux schémas ainsi que les derniers degrés de supination. L'extension de poignet manque souvent mais c'est surtout l'extension des doigts avec ouverture de la main.
synergie d'extension : C'est la synergie dominante.
HANCHE: chute du bassin, adduction, rotation externe active et extension qui ne dépasse pas la position neutre
GENOU: extension
PIED: flexion plantaire avec cavus varus par le spasme des intrinsèques du pied. Toutes les composantes sont fortes.
synergie de flexion :
HANCHE : bassin en élévation et rétroposition avec abduction et flexion forte alors que la rotation externe est faible. Le carré des lombes est très spastique.
GENOU: flexion active avec tension des ischio-jambiers.
PIED: flexion dorsale avec cavus varus
ORTEILS: dans les deux schémas ils sont en griffes.
- Il y a plus de composantes fortes que dans les schémas du membre supérieur. Au niveau du genou l'extension et la flexion s'opposent avec la même force. Donc obtenir l'harmonie du recrutement est difficile. Le malade se suspend d'abord au plan postérieur puis il déverrouille brutalement le genou ce qui donne une impression de débordement. Le malade préfère donc marcher avec le genou raide.
- troubles orthopédiques prévisibles : adductum et rotatum externe et flexum de hanche. Le pied est le problème dominant au membre inférieur en effet, le varus cavus est présent dans les deux schémas.
- Les composantes les plus spastiques sont : les ischiojambiers, les adducteurs, le quadriceps, le triceps sural et le jambier postérieur ainsi que les intrinsèques du pied. Les composantes absentes sont : les rotateurs internes, souvent les pelvitrochentériens, les péronniers et il ne reste dans la loge antérieure que le jambier antérieur.
- approche du sujet : examen du dossier qui nous renseigne sur la famille mais surtout sur la topographie et l'étiologie de la lésion. L'âge du sujet est à connaître.
Le choc psychologique entraîne Un mécanisme de défense qui peut donner un malade qui collabore à outrance ou qui est totalement distrait.
Il faut connaître les possibilités de communication : canal verbal ou non.
- bilan de la sensibilité. : Les troubles de la sensibilité sont typiques de l'hémiplégie gauche chez un droitier. Ce sont des hypo ou des anesthésies ou des troubles de connaissance stéréognosique (poids forme et matière). Il ne faut pas confondre avec les troubles qui rendent la nomination de l'objet impossible.
- bilan des sensorialités : Les troubles visuels (amputation d'un hémichamp), les troubles auditifs (asymétrie de perception) sont les plus fréquents.
- bilan fonctionnel
C'est à la fin de la progression, quand le malade est arrivé à un certain niveau moteur
Le malade doit accepter de se contrôler en permanence pour réapprendre sa gestualité et la reconditionner.
Il faut prendre la méthode comme une suite d'exercices mais il ne faut pas oublier que si le malade fait facilement un exercice, il ne pourra peut être pas exécuter le suivant en difficulté.
Tout exercice comprend un volet inhibiteur et un volet facilitateur. Le volet inhibiteur interdit la spasticité et les syncinésies alors que le volet facilitateur utilise des chaînes musculaires plus évoluées que les synergies primitives.
Deux séries d'exercices existent : une en chaîne cinétique ouverte et l'autre en chaîne cinétique fermée. La chaîne cinétique ouverte se travaille du proximal vers le distal. Les contractions demandées sont d'abord statique puis excentrique puis concentrique dans la course moyenne puis concentrique dans toute la course.
La chaîne cinétique fermée progresse du décubitus à la position debout.
2211 - comment réguler la
spasticité
Les facteurs qui influent sur la spasticité sont:
- le choix de la position de départ.
- tout ce qui ne travaille pas doit être au repos.
- Le membre atteint qui ne travaille pas doit être en posture inhibitrice. Son but est de casser le schéma dominant. Pour stabiliser les postures on utilise des sacs de grenaille assez lourds.
- Le chaînon qui va travailler est préalablement placé en posture d'inhibition. C'est un étirement manuel, le temps actif ne se fera que sur un membre complètement décontracté (poupée de son).
2212 - comment jouer sur l'activité syncinétique.
Le patient commence toujours un mouvement par le recrutement de la syncinésie qui lui demande le moins d'effort. Ceci même s'il possède ses synergies primitives. pour éviter cela on lui demande de décontracter le coté sain ou d'ébranler ce coté sain ou de faire des flexions extensions lentes du poignet sain. Pour lutter contre les synergies primitives on utilise un temps actif qui place le malade dans une position de départ telle que si le malade la contrôle il est dans un travail qui ne fait pas partie des synergies primitives. Le kiné doit être vigilant durant le corps à corps pour que la moindre contraction parasite venue des synergies primitives ou des syncinésies soit dépistée et interdite. On revient alors au temps inhibiteur qui entrecoupe ainsi la séance.
- en chaîne cinétique
ouverte.
Le principe de base est que ce qui n'est pas maîtrisé au niveau proximal entraîne un débordement d'énergie au niveau distal. Le travail commence donc par le scapulum ou le bassin. Le travail du scapulum se fait d'abord en coucher dorsal sur le mode statique. Ce travail réussit on débouche sur plusieurs activités abordable :
Travail du grand dentelé en excentrique
Travail de tenu du scapulum en coucher latéral
Sur le tenu de scapulum en coucher dorsal demander un tenu de la scapulo-humérale.
La finalité de cette chaîne cinétique ouverte du membre supérieur est de maîtriser le mouvement global qui part la main sur l'épaule opposée, qui suit par l'élévation du coude sans décollement de la main, puis extension du coude avec décollement de la main, ouverture de la main qui est au zénith pour redescendre ensuite en abduction maximale.
En décubitus dorsal on demande de maîtriser la flexion de hanche sans que les ischio se tendent. On met le membre inférieur dans une position qui rappelle le pas antérieur. On vérifie la position de la rotule pour que le mouvement de flexion ne soit pas fait par les adducteurs.
En coucher latéral il faut d'abord obtenir un travail correct du bassin avant de faire travailler la hanche. Le contrôle du champ pesanteur par le genou se fait en décubitus ventral.
La finalité du mouvement du membre inférieur est le pas oscillant dans la marche.
Pour le membre supérieur comme pour le membre inférieur le mouvement est d'abord conduit, ce n'est que lorsqu'il est exécuté correctement que l'on augmente la vitesse.
- En chaîne cinétique
fermée
- au podium
Passage du décubitus au latérocubitus avec la participation active du coté atteint. Le sujet doit arriver à maîtriser la position de la tête dans l'espace. Il ne peut faire le mouvement concentrique que lorsque il est arrivé à maîtriser la position de latérocubitus et en revenir de façon excentrique.
- lorsque l'on arrive à la position de sphinx il faut d'abord placer le patient dans cette position puis ensuite lui demander de la tenir, puis de redescendre doucement, puis en fin de progression lui demander de s'y placer tout seul à partir de la position ventrale. Se méfier d'un triple retrait du membre inférieur, il faut vérifier que le coude du patient est appuyé au sol de la même façon que du coté sain.
On passe ensuite à la position à genou redressé pour le travail des hanches et en position assise pour le travail des membres supérieurs en chaîne cinétique fermée.
- sur sol mou
C'est un travail d'équilibration du tronc et une progression en difficulté.
- à quatre pattes.
Cette position permet de mêler le travail coté sain et celui coté atteint en autorisant la dissociation des ceintures.
- à genou redresser
C'est la première étape où comme dans la marche on se retrouve en chaîne cinétique fermée pour les membres inférieurs et en chaîne cinétique ouverte pour les membres supérieurs.
- debout
Le premier temps est l'appui unipodal du coté atteint. Le membre supérieur est en inhibition et le travail se fait avec le thérapeute en mur antérieur. Il faut obtenir le contrôle du genou et son verrouillage, déverrouillage. Le deuxième temps est l'oscillation du membre atteint avec au départ un glissé du pied sur le sol plus qu'un soulèvement.
Le troisième temps est le report du poids du corps du membre atteint sur le membre sain et inversement les membres inférieurs étant en situation de pas.
Le quatrième temps est la marche avec le guidage du kiné. Il faut bien vérifier que le malade exécute le pas pelvien.
Dans tous ces exercices le kiné est dans un premier temps en mur antérieur, puis en mur latéral et en mur postérieur, puis le malade exécute seul ces mouvements avec le contrôle du kiné mais le malade devrait alors lui même ressentir quand son exercice est mal conduit.
- travail de la main
On ne demande jamais un exercice trop corticalisé car ce n'est pas le rôle de la main, elle doit automatiquement adapter la prise à l'objet et le geste à la fonction.
C'est donc un travail en ergothérapie.
- division en trois grades selon l'évolution de la maladie: Le premier où le thérapeute mobilise passivement, le deuxième où le sujet participe au mouvement et le troisième où le sujet exécute seul le mouvement.
- La progression des exercices se fait du distal au proximal.
- Le patient fait intervenir sa sensibilité profonde ainsi que superficielle pour reconnaître les positions et contrôler sa spasticité, ce qui lui demande tout le long du travail une participation mentale intense.
- Le malade ne se fixe pas sur une contraction mais sur un but ou une tâche.
- On ne fait marcher un malade que lorsqu'il est capable de contrôler sa spasticité en position debout.
- Le travail est dans les amplitudes que permet la spasticité en effet elle ne doit jamais se déclencher au cours d'un exercice. Pour cela pendant le travail passif c'est le thérapeute qui est à l'écoute de la spasticité et pendant le travail activo-passif ou actif c'est le sujet.
C'est l'utilisation de tout un matériel qui permet de fixer au malade un but à atteindre sans lui faire prendre conscience de la manière dont il le réalise.
Exemple : On peut faire une flexion dorsale de poignet soit en pensant relever les doigts, soit en pensant abaisser le poignet par rapport au doigts. On utilise donc pour la main comme pour le pieds des tablettes monter sur un cylindre ce qui permet de faire des mouvements de flexion extension, ou d'inclinaison radiale ou cubitale selon la direction du cylindre. Les planchette avec une boule pour permettre une orientation de la main dans tout les plans sont utiliser plus tardivement. La reconnaissance d'objet avec la sensibilité se fait sans faire intervenir les vrais critères de discrimination : par exemple on laisse voir des objet de matériaux et couleur différentes et on demande au malade de reconnaître un objet parmi ceux ci avec les yeux fermés en lui demandant d'en citer la couleur.
- Pour la position de bout on travail aussi avec une planche orientable dans tous les sens par le système d'une boule entre deux plateaux et la stabilité du système est amélioré par quatre ressorts aux extrémités. Le pied hémiplégique est placé à différents endroits sur cette planchette. Si on place le talon sur la boule on fait travailler le pied en charge mais comme si on se stabilisait dans l'attaque du pas au sol. Le travail n'est pas le même si on place la boule sous le cinquième métatarsien ou sous le premier.
Cette méthode fait encore plus que dans la méthode bobath intervenir la concentration du sujet donc les séances doivent être entrecoupées de temps de repos. Elle commence dès la phase flasque
HEMIPLEGIE LEGERE
le malade ne présente qu'une perturbation motrice légère. Il contrôle tout le cône de Circumduction du membre supérieur. Il présente avec un peu de retard tous les automatismes posturaux fonctionnels.
Il persiste une dominance du coté sain sur le coté hémiplégique ce qui se remarque surtout chez un hémiplégique droit ancien droitier dont le coté dominant devient le membre supérieur gauche La déambulation est correcte il ne manque que la giration des ceintures.
A la fatigue l'asymétrie motrice est plus grande, On peut donc retrouver une marche avec synergies primitives donc un pas lancé avec récurvatum et léger steppage.
La répétition, la vitesse et la diadococinèse rendent le geste imparfait.
Travail en diadococinèse, de la rapidité, de la précision, de l'endurance
C'est le prolongement des concepts de Bobath ce qui n'est autre que la méthode Kabat car les derniers schémas de Bobath
sont les diagonales de Kabat.
Ce n'est pas le travail contre résistance mais le travail dans toute la diagonale. La main du kinésithérapeute n'est qu'un rappel à l'ordre et non une résistance. C'est un exercice à visée de coordination et non pas de musculation. Le kinésithérapeute est là pour inhiber la composante forte et pour faciliter la faible.
- Ce sont des tenus dans toute la diagonale et de petits renversements lents qui sont là pour éduquer le patient aux réactions automatiques.
Les mains du kinésithérapeute sont aussi là pour vérifier tout ce qui se passe et toute réaction musculaire explosive est à proscrire.
Ces techniques permettent de travailler la vitesse, la cadence et la diadococinèse ainsi que la précision de coordination entre les muscles.
- travail symétrique et asymétrique.
Dans ce travail dès que le membre atteint ne travaille plus correctement on bloque le travail du coté sain. On peut ainsi travailler la vitesse, la précision et la cadence.
- travail pour lutter contre l'adiadococinésie. Ce sont les mêmes diagonales en symétrique d'abord puis en asymétrique mais avec d'abord un travail statique du membre atteint et dynamique du coté sain Dès que le membre se relâche on imprime un stretch réflexe pour le restimuler.
Tout ce travail se commence dans la position la plus facilitante : la position couché dos.
La rééducation fonctionnelle qui est l'utilisation de l'outil ne peut s'envisager que lorsque le malade est capable d'exécuter correctement ces mouvements en diagonales spirale. C'est l'ergothérapie pour le membre supérieur et la proprioception pour le membre inférieur.
HEMIPLEGIE PROFONDE
C'est un sujet définitivement paralysé.
Le niveau de motricité peut être bon mais toute tentative de mouvement est engluée par un débordement de spasticité. Ni le dosage de l'exercice ni la médication antispastique ne permettent au malade une activité motrice.
Le malade a un début de mouvement plus lié à un recrutement réflexe qu'à une motricité volontaire. Il est bloqué entre la motricité réflexe et la prise en charge des synergies primitives.
Chez le flasque c'est l'appareillage. Pour l'épaule et pour la main il est orthopédique.
Chez l'hyperspastique, on trouve la notion de "lèves-toi et marches". Il faut pour marcher que le schéma dominant soit celui de la triple extension au membre inférieur. Souvent le malade traîne son hémicorps atteint qui reste en pas postérieur avec un flexum de hanche et un équin du pied.
La méthode de BRUNSTROEN utilise les réactions associées pathologiques de manière à augmenter la motricité qu'elle soit d'origine spastique ou volontaire. Le but est de faire "bouger" le membre inférieur selon la triple extension et la triple flexion.
On appareille le membre supérieur et on posture la main de façon alternée. Pour le membre inférieur la marche appareillée n'est pas envisageable en raison de l'absence de réflexes posturaux corrects et d'équilibration. C'est donc le fauteuil roulant.
C'est la déambulation avec une canne parfois tripode qui n'est possible que si ce n'est pas l'hémisphère non dominant qui est atteint. Si l'hémisphère non dominant est atteint la marche ne se fera jamais seule et c'est donc le fauteuil roulant pour les déplacements seul. Le membre supérieur, lui, devient inutilisable.
On recherche toutes les syncinésies d'imitation et de coordination et dans toutes les conditions pour voir ce qui se déclenche de façon fiable. En plus du caractère de fiabilité il faut que la contraction déclenchée ait une amplitude et une intensité supérieur à celle qui se déclenche toute seule.
On arrive ainsi à recenser les starters que l'on va utiliser.
- Dans un premier temps on déclenche à l'aide du starter et on fait ressentir ce qui se passe au patient.
Ensuite on relâche le starter et on demande au malade de maintenir ce qui s'est déclenché.
- Dans un deuxième temps quand le malade sait conditionner son starter on lui demande de déclencher le mouvement et de le maintenir avec un starter qui va en diminuant.
exemple d'utilisation
de syncinésie.
Pour le membre supérieur quand on demande une flexion de l'épaule saine jusqu'à 90° et une légère abduction contre une résistance dosée. Le membre atteint déclenche un triple retrait. Si le malade essaye de porter la main à la bouche il se retrouve en position intermédiaire englué par la spasticité. Alors on demande au malade de se détendre et grâce au starter on déclenche le triple retrait et on demande au patient de maintenir la position puis de relâcher le coté sain. Progressivement le contrôle du coté atteint s'établit et le tenu va se trouver correct alors que le triple retrait ne s'effectue pas encore spontanément. Le deuxième temps est donc de porter spontanément la main à la bouche. Donc cette action déclenchée volontairement (synergie primitive) est entretenue par le starter (syncinésie réflexe)
Au membre inférieur la triple extension coté sain déclenche le triple retrait coté atteint et inversement. Il n'est pas nécessaire du coté sain de faire toute l'amplitude pour que le déclenchement se fasse.
Ce sont des exemples de syncinésie d'imitation mais on peut aussi utiliser les réactions associées ainsi que les synergies primitives où il suffit d'opposer une résistance à une des composantes la perception discriminative des sensorialités.