L'acte moteur se décompose en séquences dans lesquelles des différentes parties du système nerveux central et périphérique entrent en jeu.
Système nerveux central : il comprend le cerveau et la moelle épinière. Il est composé de substances blanches et grises. Ses fonctions sont très variées : elles vont de la pensée la plus abstraite à l'acte la plus automatique, voir réflexe.
Système nerveux périphérique : il comprend toutes les voies de conductions de l'influx nerveux sensitif et moteur jusqu'au motoneurone alpha.
Paralysie flasque avec troubles sensito-trophiques.
3 déficits: moteur, sensitif et trophique.
-myotome, attitude vicieuse d'abord réversible puis irréversible.
-abolition des réflexes ostéotendineux
et cutanés au début, puis des idiomusculaires avec la fibrose musculaire.
-abolition de la motricité volontaire.
-abolition de la motricité automatique.
- dermatome avec anesthésie, hypoesthésie ou hyperesthésie.
- abolition de la sensibilité tactile.
- abolition de la sensibilité épicritique.
- abolition de la sensibilité douloureuse.
- abolition de la sensibilité thermique.
- abolition de la sensibilité proprioceptive consciente et inconsciente.
- Cette hypovascularisation entraîne :
peau lisse, membres froids, ongles cassants, chute des poils et plus tard une amyotrophie et une ostéoporose.
- Il y a une diminution de la motricité vasculaire, de l'adaptation vasculaire et une absence des réflexes d'éclusage et de Chaillet-Bert.
211 bilans
Ils sont précoces, précis, quotidiens et exécutés par le même thérapeute.
- attitude spontanée qui donne une notion de rupture de balance musculaire.
- l'analytique permet de noter l'état de toutes les articulations et la survivance des mouvements de laxité. Leur disparition signe le début d'un blocage articulaire. On note aussi les secteurs douloureux.
- Le global permet de remettre l'articulation dans sa chaîne de fonction et de noter le moindre raccourcissement des polyarticulaires.
Il est le plus analytique possible avec des contreprises pour éviter les compensations, mais dans cette phase, la cotation 1 n'est décelable que pour les muscles superficiels. On mesure aussi les périmètres musculaires dans les zones atteintes et des deux cotés pour avoir ensuite un effet comparatif.
On note les bandes d'hypoesthésie, d'anesthésie, d'hyperesthésie et les paresthésies dans tous les modes de sensibilité.
Oedème, chaleur de la peau, état des phanères.
C'est la recherche du handicap local parfois augmenté par l'appareillage de sauvegarde articulaire.
212 - techniques:
Elles ont trois objectifs:
- lutter contre les troubles trophiques.
- entretenir le jeu articulaire normal et le schéma corporel.
- éveil de la musculature.
Il faut améliorer la vasomotricité, luter contre l'oedème et contre la douleur.
Les agents physiques provoquent une hyperémie qui est de plus en plus profonde des infrarouges aux ondes courtes.La balnéothérapie chaude. Les enveloppements chauds qui humides ne doivent pas dépasser 38 degrés vêtements thermolactyls pour les articulations et les extrémités des membres. Le massage hyperémiant.
- hyperémiante sauf s'il y a oedème de stase, tonifiante sauf s'il y a hyperesthésie.
Ne pas reproduire le signe de Tinel.
S'il y a oedème massage de chasse et d'appel associé à des postures vasculaires
se fait sur table et évite l'ostéoporose de décharge
La position vicieuse est due aux muscles restants. La douleur peut être due à l'absence de mobilisation active des articulations.
212211 - Médication antalgique1 heure avant la séance.
212212 - Physiothérapie
212213 - mobilisation passive en ne dépassant pas les amplitudes physiologiques.
212214 - surveillance de l'appareillage de posture
212221 l'appareillage de postures : Mis entre les séances, il empêche toujours les dislocations articulaires ou les étirements de la zone nerveuse lésée. Il faut faire alterner des appareils qui permettent la fonction et ceux qui interdisent la fonction mais permettent de placer les articulations dans les amplitudes extrêmes.
212222 - mobilisation passive analytique, spécifique et globale. Les contre-indications sont : l'hyperalgie, la phase inflammatoire de l'algoneu-rodistrophie réflexe.
212223 - entretient des polyarticulaires. En plus de la mobilisation passive globale, il faut étirer les muscles sains par du contracté-relâché.
212224 - éducation de l'autopassif
212225 entretien de l'image motrice sens, direction, vitesse.
éducation des programmes moteurs.
préparation de la contraction
- échauffement musculaire
- image motrice: reconnaissance anatomique, comparaison avec le coté sain, électrothérapie de stimulation, biofeed-back.
- étirement vibré de Kabat.
Remuscler, lutter contre les troubles orthopédiques et adapter la fonction aux possibilités musculaires actuelles.
réguliers, ils font partie de la thérapeutique.
analyse de la position vicieuse.
bilans analytique, global et spécifique.
testing musculaire en évitant les compensations par des contreprises. Cette phase débute à la cotation 1 et va jusqu'à la cotation 4+.
La récupération peut se traduire par une hyperesthésie qui interdit le massage et la mobilisation passive.
Il doit tenir compte des appareils et des aides techniques. c'est lui qui permet de donner une autonomie au malade.
Elles ont plusieurs objectifs :
- lutte contre la fixation de l'attitude vicieuse : défauts de nursing en phase 1 processus galopant de fixation dans certain syndrome (P. A. A. )douleur très intense.
tendance rétractile des unités motrices fibrosées mise en charge trop précoce sans appareillage. Mauvaise adaptation d'un appareil. On utilise les même techniques qu'en phase 1.
- lutte contre la raideur :
contracté-relaché.
mobilisation passive spécifique.
appareillage posturant
posture élastique progressive continue
- musculation
Muscle coté à 3 : travail manuel aidé.
instrumental : avec suspension axiale
pouliethérapie aidante.
balnéothérapie aidante.
muscle coté à 3+ ou 4-: travail libre donc sans résistance.
muscle coté à 4 : travail contre résistance mais sans notion de fatigue. On ne dépasse, ni n'égale jamais dans les exercices la résistance maximale trouvée pendant les tests.
- rééducation fonctionnelle
l'appareillage posé pour éviter une lésion ligamentaire doit être maintenu jusqu'à ce que les muscles aient atteint la cotation 4+.
Le délai de récupération dépend de la nature de la lésion (neurapraxie, axonotmésis ou neurotmésis ) et du lieu de la lésion (repousse de 1 mm par jour). c'est une phase de réentrainement à l'effort mais qui n'est pas de la musculation mais plutôt un travail de la coordination, de la chronométrie. On recherche la qualité de la contraction plus que la force. Il faut obtenir une bonne utilisation des possibilités motrices récupérées. Pour la main elle se continue par l'ergothérapie. La récupération motrice ne peut être utilisable que si la récupération sensitive va de paire. Une main insensible est infonctionnelle.
c'est une phase des séquelles
Ils présentent une stagnation des progrès. Si c'est une neurotmésis on peut parler de séquelles après 18 à 22 mois.
- sensitif: S'il y a anesthésie de la plante du pied et surtout de la main il existe des transplants sensitifs dont on doit faire un bilan soigné dès la cicatrisation.
- trophique: Ce sont les séquelles d'algoneurodystrophie réflexe qui est un processus qui évolue en deux phases:
- inflammatoire avec chaleur, rougeur et douleur.
- froide avec raideur et rétraction qui entraîne une impotence fonctionnelle
Evolution sur un an et plus.
En plus de ce syndrome il peut rester une amyotrophie et une ostéoporose.
- moteur : c'est le bilan des muscles qui vont servir de transplants puis, après c'est le bilan dans leur nouvelle fonction.
Les objectifs sont :
- préparer les transplantations sensitives et motrices.
- faciliter l'utilisation des transplants sensitifs et moteurs.
- compenser le déficit fonctionnel par l'appareillage ou par l'éducation d'une autre habitude gestuelle.
Pour les transplants sensitifs il faut augmenter la discrimination tactile du dermatome transplanté.
Pour le transplant musculaire:
- avant l'opération il faut muscler à outrance. Le muscle perdra 40 à 50 pour-cent de sa force dans la transplantation.
- après l'intervention:
Repos dans une attelle pendant 3 à 6 semaines dans la course moyenne.
Réentrainer ensuite le muscle dans sa nouvelle cinergie.
S'il y a eu ténotomie pour éliminer des adhérences : La ténotomie est une urgence en kiné car les adhérences se reforment en moins de 24 heures.
S'il y a eu allongement tendineux pour récupérer une rétraction:
Travail en course interne pendant 3 à 6 semaines.
Palier aux troubles trophiques et sensitifs restant: enveloppement chaud l'hiver des parties anesthésiées.L'été gants et chaussettes protecteurs.contention élastique.
L'appareillage : stabilisation des articulations en position de fonction
- diminution de la vasomotricité et de la température :On a une atrophie rapide des muscles thénariens en quelques semaines.
- augmentation de la vasomotricité et de la température signe l'algoneurodystrophie réflexe.
- acroparesthésies (crampes, brûlure, douleur en étau) "canal carpien féminin ménopausique"dermatome main externe, face palmaire.test de Weber (2 mm sur la pulpe du pouce)
- main plate de singe avec doigts en main de prédicateur : pouce dans le plan des autres doigts, doigts externes ouverts et doigts internes fléchis
- avant bras en supination.
- amplitudes des articulations des doigts et de la trapézométacarpienne.
rond pronateur, carré pronateur, petit et grand palmaire, fléchisseur commun superficiel des doigts, fléchisseurs profonds des doigts 2 et 3, lombricaux des doigts 2 et 3, long fléchisseur du pouce, faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce, opposant du pouce, court abducteur du pouce.
L'atteinte ou non de ces muscles dépend du niveau de la lésion:
- creux axillaire ou coude.
- poignet.
- si l'atteinte est incomplète : Il manque les prises sphériques, cylindriques, et les prises sont moins précises en raison de l'absence des barorécepteurs que sont les lombricaux et sans parler de l'infonction des prises fines due aux troubles sensitifs.
- si l'atteinte est complète : il ne subsiste qu'une prise en crochet par les doigts internes mais sans force en raison de l'instabilité du poignet. La pronation est alors uniquement exécutée par des muscles accessoires ou des compensations.
Il faut prévenir l'orage sympathique en éliminant toutes épines irritatives (douceur des manoeuvres, appareillages bien adaptés et rembourrés, protection contre le froid ou le chaud)
311211 - oedème mou non chaud
- déclive par posture avec la main sur l'épaule opposée pendant la journée, avec un coussin pendant la nuit.
- massage à visée de chasse : ici les effleurages sont plus efficaces que les pressions glissées profondes. Manoeuvres en pressions statiques.
- massage lymphatique.
- gants élastiques
311212 - si algoneurodistrophie
La main est suante et à la radiographie
il y a une impression de flou.
- repos sur une attelle.
- glace que le patient se passe tout seul
- massage réflexe.
311213 - dans les autres cas
- excito-moteurs dosés sur les muscles thénariens
- ultrasons pour leur action défibrosante
- balnéothérapie chaude
- hyperémis locale.
- posture d'étirement manuelle du territoiree radial. (en global schéma d'extension adduction).
- appareillage de posture en
entonnoir pour la première commissure.
- mobilisation passive spécifique.
- autopassif avec les fonctions restantes dans les doigts.
contre-indication de toute manoeuvre d'éveil musculaire s'il y a algoneurodistrophie.
- électrothérapie de stimulation pour muscles dénervés
- étirement vibré avec sa préparation de la contraction.
compensation par la main cubital et par les prises interdigitales.
- trophique : on peut encore être dans la phase inflammatoire de l'algoneurodistrophie.
- orthopédique : l'évolution de la main est variable jusqu'à la griffe surtout pour le pouce avec la fermeture de la première commissure.
- musculaire : les muscles les plus hauts récupèrent les premiers. Le testing doit être soigneux car il doit permettre de diagnostiquer la récupération des petits muscles de la première commissure sans que se soient les muscles d'inervation cubitale
- sensitif : les phases sensitive et motrice sont souvent décalées dans le temps.
- fonctionnel: Les mouvements que l'on recherche sont dans l'ordre logique de leur réapparition la supination, la stabilité du poignet, la fermeture des doigts, l'opposition stable du pouce. La préhension de grosse sphère est une des dernières recherchées.
Si la raideur augmente on installe des postures élastiques alternées de flexion-extension de la main externe. Avec la récupération des extrinsèques attelle de première commissure peut devenir une attelle fonctionnelle.
- manuel analytique.
- manuel global :irradiation du territoiree fort cubital, dans le schéma d'extension adduction avec u pivot coude en position intermédiaire, sur le territoiree faible du médian.
- En instrumental travailler avec une poignée orientable dès que la préhension est possible pour avoir un travail plus médian que cubital.
travail de toutes les prises : elles font toutes intervenir la cinergie médian cubital.
travail des pinces tripodes par les pulpes et par les extrémités des phalanges.
Les fléchisseurs règlent l'arche longitudinal des doigts.
c'est une phase où il faut prolonger la rééducation par une surutilisation volontaire de la main pour obtenir une bonne coordination entre les deux territoirees cubital et médian.
3132 - évolution défavorable
- les transplants utilisés sont : le fléchisseur commun profond du doigt 4 remplace le fléchisseur propre du pouce.
Le petit palmaire quand il n'est pas lésé remplace le groupe des thénariens superficiels.
Le fléchisseur commun profond du doigt 5 est divisé et fixé sur les premières phalanges des 4 derniers doigts.
- Les transplants sensitifs sont : On greffe une pastille de peau innervée par le cubital sur la pulpe des doigts 1 et 2 .
- Les séquelles trophiques laissent la main infonctionnelle en raison de la raideur ou de la mauvaise régulation thermique.
- orthopédique :Les petites articulations de la main et du poignet sont à surveiller
- sensitif :le test à la nihidrine permet de garder l'image exacte du dermatome.
- musculaire :cubital antérieur, faisceaux internes du fléchisseur commun profond des doigts 4 et 5, lombricaux des doigts 4 et 5, faisceau profond du court fléchisseur du pouce, adducteur du pouce, interosseux palmaires et dorsaux; court fléchisseur, abducteur et opposant du doigt 5; palmaire cutané
- fonctionnel :Les prises de force sont impossibles en raison de l'instabilité du poignet et des métacarpophalangiennes, de l'absence du fléchisseur profond interne. Les prises sphériques sont déficitaires en raison de l'absence de l'opposant du doigt 5 qui règle la largeur de la prise et de l'instabilité de la trapézométacarpienne.
signe du journal de Froment
(compensation par le long fléchisseur propre du pouce).
Les prises sont plutôt pulpopalmaires car en pinces tridigitales l'objet roule contre le pouce.
- lutte contre l'atrophie des interosseux
- entretient articulaire
- éveil musculaire
excitomoteurs prudents sur les interosseux : pas plus de deux ou trois contractions par séance.
excitomoteurs sur les faisceaux internes du fléchisseur commun profond pour éviter la griffe cubitale.
En global penser que les deux derniers doigts convergent en flexion. Importance de faire s'entretenir la lubrification du système capsuloligamentaire des métacarpophalangiennes.
fabrication d'un petit jeu qui permet d'ouvrir la main interne avec les doigts externes.
appareil de WYNN PARRI qui rappelle en flexion les métacarpophalangiennes
appareil de première commissure.
c'est la diagonale d'extension abduction qui permet de mettre le myotome dans la course externe
- orthopédique : La griffe cubitale s'installe en 2 à 4 mois surtout s'il y a eu absence d'automobilisation
- trophique :c'est la main décharnée squelettique par l'amyotrophie des interosseux.
- musculaire
- sensitif
- trophique
- orthopédique
- musculation
La récupération entraîne que certains muscles ne sont plus dénervés donc modification de la pente du courant.
en extension pour les doigts 4 et 5
- manuelle analytique
- manuelle globale : irradiation des muscles forts innervés par le médian en utilisant la diagonale de flexion adduction avec un pivot en position intermédiaire, sur les muscles faibles.
- instrumentale :
poire dynamométrique
travail en puissance et en endurance.
Les préhensions se travaillent vers les plus fermées et vers les plus lourdes. Les interosseux travaillent dans l'écriture.
c'est la poursuite de la rééducation fonctionnelle.
Le seul transplant moteur est le transfert du fléchisseur commun profond des doigts 4 et 5 sur la troisième phalange avec un allongement tendineux.
C'est l'entraînement de l'interprétation d'un message sensitif devenu non intelligible par les systèmes décodeurs récepteurs par défférentation momentanée et repousse anarchique.
- comparaison des sensations avec comme avant et avec comme du coté sain.
- cette rééducation concerne toutes les atteintes périphériques.
- les limites de cette rééducation sont celles de la repousse axonale.
- elle est parallèle à la récupération motrice.
- sensibilité :c'est la transduction puis la transmission d'un message (La transduction est la conversion d'une énergie mécanique en énergie électrique).
- sensation :C'est le décodage puis la reconnaissance constante. On se heurte à la motivation à la reconnaissance et à la mise en mémoire de nouvelles sensations.
Ce sont des fibres qui codent un message sélectif: température, pression, etc...
Les mécanorécepteurs non nociceptifs sont classés en fibres A et B.
- type A: adaptation rapide et sensible à la variation de pression.
meissner innervé par plusieurs fibres de petit diamètre et sensible à la vibration de 30 herz.
pacini innervé par des fibres de gros diamètre et myélinisées répond mieux à la vibration de 256 herz.
- type b : adaptation lente.
merkel: plusieurs récepteurs dépendent de la même fibre qui est de diamètre variable. Il est sensible à la pression continue.
Les fibres de types C sont des terminaisons libres situées dans le derme et véhiculées par des fibres de petit diamètre naturellement inhibées par les fibres de type A ou B. Ce sont des messages nociceptifs.
Chaque fibre détermine une aire topographique dépendant d'un certain nombre de capteurs. Une stimulation correspond à une transduction de capteurs et à une sensation propre subjective.
La finesse de discrimination, sensation épicritique dépend du nombre de fibres A par rapport au nombre de fibres B. Dans une zone grossière A/B=1/5, alors que pour la région pulpaire A/B=1/1.
La sensibilité douloureuse est fonction de la richesse en fibres C.
les fibres de petit diamètre récupèrent plus vite.
Les fibres amyéliniques récupèrent avant les autres.
Quand il y a repousse on note des erreurs d'aiguillages ce qui entraîne plus de séquelles que dans la récupération motrice.
La récupération se fait dans l'ordre suivant :
terminaison libre, meissner, pacini et merkel.
Stade 1: récupération des terminaisons libres.
Stade 2: récupération analytique avec les vibreurs en tact déplacé.
Stade 3: réentrainement au tact continu.
3A31. stade 1
-bilan de la douleur: hyperesthésie, douleur insoutenable qui n'est pas le signe de Tinel.
bilan topographique.
- objectifs :Diminuer le seuil de perception en utilisant l'effet d'accoutumance. Si on multiplie les sollicitations par une progression hiérarchisée en intensité on entraîne une désensibilisation par contact. Ces contacts sont de plus en plus appuyés et avec des matériaux de plus en plus fermes.
- moyens :contact humide avec des remous d'eau, des jets à pression croissante, avec boule de polyester, de millet, de sable.contact sec avec le coton, le feutre, par le massage, avec les grains de sable ou de millet.
3A32. stade 2
- bilans:
recherche de meissner, pacini.
carte topographique.
test de discrimination en mouvement.
- moyen:
la rééducation n'est que la répétition, des tests avec la demande de verbalisation:
identification du stimulus comparatif avec le coté sain et sous le contrôle de la vue.
vibration à 30 herz avec un appui de plus en plus léger.
brossage de la peau avec des poils de brosses dont le gradient de dureté varie.
vibration à 256 herz toujours avec comparaison et contrôle de la vue.
réactualisation du stimulus:
mise en mémoire du stimulus en abandonnant la comparaison avec le coté sain et le contrôle de la vue.
reconnaissance de la différence entre deux stimuli alternés et avertis pour aller à aléatoires et non averties.
Les qualités des stimuli sont de plus en plus voisines. On ne fait pas de différence quand les fréquences ne sont différentes que de 10 herz.
affinement.
On donne des stimuli de plus en plus voisins par toutes leurs qualités en même temps.
3A33. stade 3
c'est la réapparition des sensations de tact continu.
identification du contact permanent
mise en mémoire
discrimination
3A34. rééducation fonctionnelle ou globale
c'est la mise en fonction par utilisation de l'objet.
- stéréognosie association de sensibilités primaires permettant la reconnaissance de sensations élémentaires. (matériaux, poids, forme, volume)
La rééducation se fait par la présentation d'objets dont les qualités varient de façon hiérarchisée. Tous les capteurs sensibles rentrent en jeu même les capteurs proprioceptifs articulaires et musculaires.
- gnosie C'est la synthèse des sensations élémentaires qui donne la reconnaissance de l'objet.On note le temps de reconnaissance pour des objets de plus en plus voisins.L'objet est d'abord seul puis présenté dans un sac contenant du sable ou des grains de millet qui sont là pour venir perturber les sensibilités primaires. On travaille ensuite la reconnaissance d'objets dans les deux mains de façon alternative puis simultanée.
- orthopédique :Le malade se présente avec l'attitude des traumatisés du membre supérieur (m. s.) mais la saillie du long supinateur a disparue si l'atteinte est au dessus de la gouttière raciale.La main est capotante.
- musculaire :il est différent suivant le niveau de l'atteinte.
- sensitif :c'est surtout le dos de la main et de l'avant-bras.
- fonctionnel :préhension forte impossible car il y a instabilité du poignet.préhension fine possible uniquement pour les petits objets et la stabilisation des métacarpophalangiennes ne se fait que sur l'objet.
- les prises sphériques sont perturbées pour les gros objets en effet si l'opposition persiste la stabilisation du premier métacarpien en face des autres doigts n'est plus possible. C'est habituellement le rôle du long abducteur et du court extenseur.
au niveau du coude diminution de la force de flexion et de la supination, avec une instabilité du coude car même l'anconé est absent. L'ouverture des doigts est possible passivement par l'effet de ténodèse.
-entretien du jeu des polyarticulaires.
- entretien de la mobilité segmentaire à tous les niveaux.
- éveil musculaire.
La nuit une planchette placée à la face antérieure de l'avant-bras maintient le poignet et les métacarpophalangiennes en rectitude. Un ergot est placé pour maintenir le pouce en extension abduction.
L'appareillage fonctionnel est représenté par attelle d'OPPENHEIMER qui comprend une barre d'appui pour les fléchisseurs sous la première phalange.
Soit une attelle en vertex qui de façon statique maintient le poignet en extension et avec des lames de ressort rappelle de façon dynamique les doigts en extension et stabilise ainsi les métacarpophalangiennes.
- spécifiques pour les métacarpophalangienne et la lubrification de la dossière des interosseux .
- Les articulations du pouce sont à mobiliser analytiquement.
- La mobilisation globale doit être biquotidienne pour que les tendons des fléchisseurs se meuvent dans leur gaine et qu'aucune adhérence ne se crée.
- Le massage stimulant est facile car les muscles sont superficiels. Les diagonales de Kabat sont très utilisées pour l'étirement vibré puisqu'il s'agit de muscles polyarticulaires. Ces étirements ne doivent pas provoquer de douleur, car tirer sur un nerf qui repousse retarde la repousse.
ces muscles ont leur point moteur sous-cutané et bien individualisable..
- articulaire : Il y a raccourcissement des fléchisseurs et tendance à la rétraction des extenseurs, donc la main est moins capotante car elle prend une position intermédiaire. C'est soit le poignet en rectitude et les doigts en flexion soit l'inverse.
- musculaire:
- trophique : L'amyotrophie du dos de l'avant-bras, si elle existe, est saisissante.
- sensitif :
- fonctionnel : Une légère récupération du triceps peut permettre la flexion du coude avec une bonne stabilité. Les rétractions peuvent permettre une préhension plus correcte par le phénomène de ténodèse. Ce phénomène mal examiné peut passer pour une récupération.
musculation, entretien orthopédique et rééducation sensitive.
Il peut entretenir le schéma moteur quand ce sont les attelles actives. On ne peut enlever tout appareillage que lorsque le muscle est à 4 pour ce qui est de la main et à 4+ pour toutes les articulations autres : ici poignet, coude.
Elle n'est pas à négliger même si la priorité est donné au rôle moteur.
On emploiera des schémas manuels plus dosables que les techniques instrumentales. On utilisera les contractions évoquées. Quand la contraction se produit la faire remarquer au patient, car souvent elle se produit sans qu'il en ait conscience. Pour l'irradiation musculaire on peut utiliser le territoiree fort du nerf circonflexe.
Se méfier de l'instabilité du coude dans toutes les techniques de renforcement.
La pouliethérapie ne sera donc utilisée pour le triceps que lorsque celui-ci aura obtenu la cotation 3+.
- travail sur une alternance de chaînes cinétiques ouverte et fermée.
- travail en suspension à une barre donc en inversion de points fixes.
- travail en impaction et en pression en exerçant des poussées sur le sujet.
- travail de la force en inclinaison cubital et extension du poignet.
- travail de la force explosive comme dans le lancer de boules.
- travail de la dextérité.
- travail des préhensions pour le pouce.
Certaines transplantations donnent d'excellents résultats:
- rond pronateur sur les radiaux.
- petit palmaire sur le court extenseur et le long abducteur du pouce.
- le cubital antérieur sur l'extenseur commun.r40
- orthopédique : La position spontanée est en extension du coude avec l'avant-bras en semi pronation.
Le bilan articulaire du coude et de la pronosupination est important.
- musculaire :Il montre l'absence de la loge antérieure du bras.
entretien de la trophicité de la loge antérieur, de la mobilité du coude et éveil musculaire.
- massage trophique en début de séance et sédatif en cour et en fin de séance.
- mobilisation passive sans oublier le piston de la tête radiale et la laxité en valgus du coude.
- techniques d'éveil en n'oubliant pas que le biceps est polyarticulaire par un de ces chefs.
- posture en flexion extrême.
- La récupération musculaire commence si la lésion est traumatique souvent par le coracobrachial
- c'est souvent la récupération sensitive qui donne le signe du départ.
- travail en dynamique pour les fléchisseurs car en statique c'est le long supinateur qui travaille.
- techniques de renversements rapides.
- travail de la force explosive.
- étirement par contracté relâché du triceps.
- travail de la chronométrie
- travail de la rapidité de réponse du biceps.
- travail de l'appui en chaîne cinétique fermée donc avec inversion des points fixes.
Le faisceau inférieur du grand pectoral est transplanté sur la coronoïde. On a alors le problème l'inversion des points fixes de travail habituel.
- orthopédique :signe de l'épaulette et appendement de l'épaule.
souvent associé à une luxation de la scapulo-humérale.
- musculaire : l'absence du petit rond et du deltoïde est souvent bien compensée par le sus-épineux et les longues portions du triceps et du biceps.
palier à l'appendement de l'épaule.
entretenir la trophicité.
- appareillage en thoraco-brachial.
- massage trophique
- entretien du schéma moteur par des techniques adaptées (il y a souvent immobilisation en raison de la luxation.) :C'est le travail dans les chaînes où intervient le myotome du circonflexe sans mobilisation de l'épaule.
C'est les contractions évoquées
C'est l'électrothérapie s'il n'y a pas eu mise de matériel pour maintenir la luxation.
- mobilisation passive quand elle est possible pour l'épaule.
- sensitif :attention à la face externe du moignon de l'épaule qui devient souvent hyperesthésique. c'est un signe de repousse du nerf mais qui contre-indique toutes les techniques de massage.
- musculaire : la récupération au début passe souvent inaperçue en raison des compensations ou de la récupération sous immobilisation.
- fonctionnel : l'appareillage est maintenu et il interdit la fonction.
- trophique : Il peut se déclencher une algoneurodystrophie qui se signale par une douleur à la mobilisation passive. Si l'articulation est alors chaude arrêt de la mobilisation passive et du massage.
Musculation pour obtenir une bonne stabilité.
- massage stimulant au début de séance
- techniques manuelles de renforcement avec la vérification de la congruence de la scapulo-humérale.
- période de repos entre les séances ou le kiné entretient passivement l'image motrice.
- en fin de séance massage sédatif, émise de l'appareillage après avoir surveiller l'état de la peau au point d'appui.
- Quand le deltoïde est à 4 on enlève l'appareillage.
- pouliethérapie en visant les exercices statiques de l'épaule.
- 'il y a algoneurodystrophie placer le bras et l'avant-bras avec une bonne déclive pour que les problèmes de l'épaule ne se propagent pas vers la main.
Réentrainement à la vie professionnelle.
La séquelle est grave car si l'on n'obtient pas une stabilité de la scapulo-humérale par la compensation du biceps et du triceps c'est l'arthrodèse qui rendra le membre fonctionnel.
Le problème est l'appareillage. Il peut s'associer à une atteinte du ganglion stellaire dans l'atteinte de D1, ce qui entraîne des troubles de vasomotricité dans le membre supérieur donc une tendance à l'algoneurodystrophie.
thoraco-brachial avec une fronde pour empêcher la rétraction des petits muscles reliant l'omoplate à l'humérus.
On choisit le thoracobrachial car l'atteinte n'est jamais pure. La position du coude est celle de fonction mais 1 à 2 heures par jours on le place dans les positions extrêmes. Si le thoraco-brachial ne comprend pas un plateau articulé, on utilise des gouttières plâtrées.
voir les attelles pour la main dans les atteintes tronculaires du M.S.
- articulaire :selon les atteintes, si elles sont incomplètes, les problèmes sont différents.
C5 C6 c'est l'appendement de l'épaule et la mobilité du coude.
C7 c'est le problème du coude et de l'extension du poignet.
C8 D1 c'est le problème global de la main.
Si l'atteinte est complète c'est la combinaison de tous ces problèmes.
- musculaire :
réflexe :
C5 bicipital
C6 styloradial
C7 tricipital
C6 C7 C8 cubitopronateur
volontaire :
testing prudent : Ne pas chercher une cotation 5 tant que l'on a pas testé aussi les antagonistes.
- sensitif : dermatome radiculaire
- trophique : attention dans le cas d'une atteinte comprenant D1.
- fonctionnel :c'est l'impotence du membre supérieur. L'épaule est instable et ou la main n'est ni mobile ni sensible.
voir plan général de rééducation.
- dans les lésions sous-claviculaires on parle de séquelles au bout de 3 à 4 ans mais sur le plan fonctionnel après 2 ans on peut évaluer les séquelles car les muscles sont fibrosés.
- Pour les lésions sus-claviculaires, la récupération se fait en deux ans maximum.
- si le grand dentelé est atteint on peut supposer un arrachement radiculaire C5 C6 C7 .
- Si l'atteinte est complète et que la récupération n'a pas commencé au bout de 6 mois on parle directement de séquelles.
Si la branche D1 est atteinte il y a de gros troubles trophiques, même s'il n'y a pas d'algoneurodystrophie.
- Pour la coiffe des rotateurs :
Elle lutte contre la désaxation scapulo-humérale qu'entrainent les polyarticulaires. La première urgence est donc de redonner une stabilité à la tête humérale.
exercice de traction dans l'axe :
Se méfier des compensations. Le sterno-cléïdomastoïdien et le trapèze supérieur font une élévation du moignon de l'épaule. Grand dentelé et grand pectoral associés font aussi une adduction. C'est un travail isométrique dans plusieurs amplitudes.
l'exercice suivant ajoute à la fixation de la tête humérale les diagonales qui au début de la récupération peuvent être passives pour ce qui est du coude et de la main alors qu'actives pour la scapulo-humérale.
- pour le triceps : travail en appui sur une barre si le biceps est présent. L'appui peut être partiel au début.
- pour le biceps : travail en suspension si le triceps est présent. Les suspensions peuvent être inclinées au départ.
Les appareils, dans la récupération d'une atteinte complète, se succèdent en fonction de la récupération motrice de chaque niveau articulaire. L'ablation se fait quand les muscles périarticulaires sont à 4+.
Il faut réentrainer le membre supérieur à une bonne harmonie d'intervention musculaire donc une bonne chronométrie donc travail en renversements lents puis rapides.
- Si l'atteinte est sous-claviculaire et C5 C6 C7 on fera des arthrodèse : épaule en flexion abduction car les muscles de l'omoplate sont présents. coude et poignet en position de fonction.
- Si l'atteinte est C7 C8 D1 est que l'épaule est bien stable et bien contrôlée on propose une amputation transcondylienne.
- Des transplants musculaires existent :pour la rotation externe grand rond ou même grand dorsal. pour la flexion du coude grand pectoral
L'appareillage et l'entretien orthopédique sont primordiaux dans ce syndrome dont la récupération musculaire est lente. Les bilans sont longs et fastidieux mais ils doivent être quotidiens car la récupération n'est pas forcément hiérarchisée : C5 ne récupère pas forcément avant C6.
C'est une souffrance de la racine rachidienne donc du nerf rachidien. La gravité en est variable.
- algie radiculaire typique par irritation de la racine.
- lésions ou compressions radiculaires qui entraînent une paralysie radiculaire.
Le nerf se divise en sortant du trou de conjugaison en :
- une branche antérieure qui véhicule les fibres motrices, sensitives et sympathiques vers la périphérie.
- une branche postérieure qui véhicule les fibres sensitives, motrices et sympathiques vers la région vertébrale associée.
C5 irradiation face externe du bras.
C6 face externe du bras et bord radial de l'avant-bras jusqu'au pouce.
C7 face postérieure du bras et de l'avant-bras et face dorsale de la main et du doigt 3.
C8 face interne du bras, bord cubital de l'avant bras et de la main, doigt 5.
D1 face interne du bras et bord cubital de l'avant-bras.
D2 face interne du bras.
Il se greffe au fond douloureux permanent dans l'éternuement, la toux et la défécation.
La compression paravertébrale provoque la douleur.
Paralysie flasque avec troubles sensitivo-trophiques myotome dermatome
Les étiologies sont les suivantes :
- rhumatismale: rarement paralysante.
- discale: souvent grave.
- tumorale
- traumatique avec lésion vertébrale
- traumatique sans lésion vertébrale
C5 C6 C7 abaissement violent du moignon de l'épaule.
C7 C8 D1 hyperabduction du bras.
Nous parlerons de la plus fréquente: C5 C6. Elle est souvent due à un accident ou à l'arthrose qui crée une compression radiculaire.
On est en période de crise hyperalgique, du moins vertébrale si en périphérie c'est l'anesthésie complète dans le territoire.
C'est le repos en position antalgique.
- coussin sous la lordose pour mettre la région cervicale en hyperextension.
- coussin en U pour interdire les mouvements de rotation et d'inclinaison.
- malade demi-assis.
- bilatéral
- sans faire bouger la tête du malade.
Il faut ouvrir les trous de conjugaison donc en plus de l'hyperextension, rotation et inclinaison du coté opposé.
seule est autorisée la traction dans l'axe dans la position antalgique: douce, lente, progressive.
voir le plexus brachial. La position antalgique au lit est: le M. S. en déclive sur un coussin.
Le malade a le droit de se mettre debout.
port d'un collier cervical qui ne permet que les mouvements monoblocs et qui tient la région cervicale au chaud.
utilisation d'un collier de SAYRE avec une traction équilibrant le poids de la tête. Le malade est assis.
autograndissement sans résistance. rotation de la tête dans le sens de la non douleur. (étoile de MAINE)inclinaison dans le sens de la non douleur rotation et inclinaison prudentes dans le sens qui était douloureux. Tout cela se fait d'abord avec la traction pour faire progressivement porter sa tête au malade.
voir plexus brachial sans oublier l'appareillage.
Le plus important pour la colonne cervicale c'est l'équilibre et la mobilité. On ne doit jamais pendant la rééducation déclencher de douleur et les séances doivent être suivies de repos.
- fonctionnel :A 0% de la marche impossibilité de tenir la cheville en position neutre.
La phase de 1 à 15 qui pose le pied au sol lentement n'existe pas.
Ensuite l'appui du coté atteint est escamoté.
L'oscillation du membre atteint se fait avec une plus grande flexion de hanche pour permettre le passage du pas.
- orthopédique : L'attitude spontanée est en varus équin.
- appareillage : C'est l'attelle mollet-plante qui se met dans une chaussure montante. Obligatoire jusqu'à la cotation 4+.
- pour la suite adapter le plan général de rééducation du S.N.P.
Les positions d'étirement vibré ne sont pas les mêmes pour tout le groupe musculaire atteint :Jambier antérieur et extenseur des orteils (commun et propre) : départ de la diagonale de flexion adduction.
Long péroné latéral : arrivée de la même diagonale;
Court péroné latéral : position de départ de la diagonale de flexion abduction.
- orthopédique : raccourcissement du triceps et du jambier postérieur. Bien noter les amplitudes de la sous astragalienne.
On ne craint pas la rétraction des muscles atteints.
- sensitif : La récupération se fait par une période d'hyperesthésie qui interdit le port de la chaussure appareillée et donc interdit la marche avec appui.
Attention au signe de Tinel sur la tête du péroné.
- fonctionnel : La cheville est considérée comme stable quand les péronés sont à 4+.
- maintient de l'appareillage en dehors des séance.
- diagonales différentes selon les muscles :
diagonale brisée tendue de flexion
adduction pour le jambier antérieur.
diagonale brisée fléchie d'extension
abduction pour le long péroné latéral.
diagonale brisée fléchie de flexion
abduction pour le court péroné latéral.
- A partir de la cotation 3 penser à la chaîne cinétique fermée.
- mécanothérapie avec appareil de circonduction de cheville sans élan dès que les muscles ont dépassé la cotation 4.
- Ecole de marche.
- évolution favorable :c'est la rééducation proprioceptive avec intensification des porte-à-faux pour obtenir une réponse musculaire adaptée et en temps voulu.
- si l'évolution est défavorable : c'est le maintient de l'attelle. Il existe cependant des transplants :Le jambier postérieur à la place du jambier antérieur mais il est trop varisant pour s'opposer au deuxième transplant plus faible
Le fléchisseur propre du gros orteil remplace les péronés.
Le problème est la causalgie du pied.
- trophique :Il doit être consciencieux: oedème de stase ou réactionnel.
- fonctionnel :Il n'y a plus de propulsion du tibia sur l'astragale donc le malade se penche en avant pour avancer le poids du corps.
- massage doux.
- posture vasculaire: déclive, bas.
- indication de chaussures confortables.
On peut aller s'il y a causalgie jusqu'à la suppression de la marche ou à la marche sans appui, mais ceci augmente le processus de décalcification. La verticalisation sur table devient donc obligatoire.
entretien orthopédique
- L'appareillage est une chaussure baleinée.
- La mobilisation passive est importante pour lutter contre la rétraction du triceps et on craint peu dans ce syndrome le raccourcissement des antagonistes.
éveil musculaire : Penser au diverses positions du genou.
- trophique : ongles cassants, pied décalcifié douloureux de l'adulte, escarre au talon et au tendon d'achille s'il y a troubles sensitifs associés.
- orthopédique : Le pied est rarement en talus.
- sensitif:hyperalgie de la plante du pied.
- Suite de la lutte contre les troubles trophiques
- avant la cotation 3 on peut travailler l'appui mais sans le poids du corps, pour entretenir la sensation de la plante du pied et remettre les muscles dans leur chaîne habituelle de travail.
- A partir de la cotation 3 travail en chaîne cinétique fermée.
- travail instrumental: bicyclette ou appareil de circonduction de cheville mais sans élan.
évolution favorable :
c'est la rééducation proprioceptive, mais il subsiste souvent une douleur due à la décalcification donc une boiterie.
évolution défavorable :
- séquelle motrice: maintient de l'appareillage mais mauvaise adaptation du pied au sol.
- séquelle sensitive: compensation à outrance par la rééducation proprioceptive.
séquelle trophique : Le sujet marche sur la pointe du pied en escamotant le pas porteur.
Aux problèmes de la cheville avec les problèmes conjugués d'une atteinte s.p.i. et s.p.e., il y a les problèmes de stabilité du genou avec l'absence des ischiojambiers. D'autre part une section traumatique du sciatique récupère rarement sans séquelle distale : 1 mm de repousse par jour, cela fait 800 jours pour les petits muscles d'un membre inférieur de 80 cm. Il y a eu fibrose des petits muscles au bout de deux ans d'inactivité.
Le rôle du quadriceps est de freiner la flexion du genou jusqu'à 20 degrés puis de le réétendre. En son absence se sont le soléaire et les ischiojambiers qui stabilisent le genou. Le pas est passé avec la jambe raide.
- bilans : Douleur du poplité qui lutte contre la rotation externe et n'a plus de phase de repos dans la marche.
Pas d'abolition proprioceptive car l'articulation du genou est aussi innervée par le sciatique.
- traitement :
appareillage:
attelle antirécurvatum.
Pour les troubles orthopédiques:
Etirement des polyarticulaires
Mobilisation passive de la rotule et des rotations du genou.
Eveil musculaire:
Electrothérapie individualisant chaque chef du quadriceps.
Etirement vibré.
bilan musculaire avec ou sans la participation du droit antérieur.
La musculation du quadriceps est classique:
- dès la cotation 2 on utilise le relais instrumental
- dès la cotation 3+ chaîne cinétique fermée avec appui partiel.
L'ablation de l'attelle se fait quand le muscle est à 4+.
- si l'évolution est favorable :
Le test fonctionnel du genou est la flexion de celui-ci en appui unipodal. La rééducation est celle de la proprioception pour obtenir une bonne coordination entre la cheville et le genou dans la marche.
- si l'évolution est défavorable c'est le maintient de l'attelle.
Les muscles adducteurs sont atteints sauf le grand adducteur qui a une double innervation (sciatique aussi) et le pectiné qui est innervé par le crural. C'est le problème de la stabilisation du
bassin. Cette atteinte est peu fréquente.
Le problème est celui de l'hyperalgie de la partie latérale externe de la hanche. C'est une atteinte que l'on trouve souvent associée à la pose d'une prothèse de hanche.
Elle donne une boiterie avec inclinaison du tronc du coté de la lésion pour éviter le frottement des vêtements sur cette partie du corps.
- lombo-cruralgie
- lombo-sciatique
L1 région lombo-inguinale
L2 face antérieure de la cuisse (tiers supérieur )
L3 face antérieure de la cuisse (deux tiers inférieurs jusqu'au genou)
L4 face antérieure de la cuisse et du genou et face antéro-externe du genou et de la jambe.
L5 face antéro-externe de la jambe, dos du pied jusqu'au gros orteil.
S1 face postérieur de la jambe, passe en arrière de la malléole externe et longe le bord externe du pied jusqu'au cinquième orteil.
S2 plante du pied
S3 à S5 algies périnéale et périannale.
-signe de LASSEGUE
voir syndromes tronculaires du membre inférieur
C'est une radiculalgie L3 L4 qui est souvent d'origine rhumatismale ou traumatique aiguë. Elle est traitée en rhumatologie et ne présente généralement pas de paralysie. Pour ce qui concerne le traitement de la région vertébrale c'est les mêmes conseils que dans la lombo-sciatique.
Les bilans montrent des déficits musculaires et sensitifs différents selon la racine atteinte.
L4 : déficit sensitif le long de la crête tibiale, déficit moteur pour une partie des ischio-jambiers et du jambier postérieur et la totalité du jambier antérieur et de l'extenseur propre du gros orteil.
L5 : déficit sensitif sur la face antéro-externe de la jambe et le dos du pied, déficit moteur pour la loge externe de la jambe, l'extenseur commun et une partie des ischio-jambiers et du jambier postérieur.
S1 : le déficit sensitif concerne la face postérieure de la jambe et la plante du pied, déficit moteur pour la loge postérieur de la jambe et une partie des ischio-jambiers.
L4 concerne le réflexe rotulien alors que S1 concerne le réflexe achilléen.
- installation au lit :
En décubitus c'est avec une flexion de hanche et les jambes reposant sur un gros coussin ou une chaise renversée, posée sur le lit.
En coucher costal c'est la même position avec en plus un coussin entre les genoux pour ne pas avoir de rotation du bassin.
Ces deux positions sont antalgiques pour le patient. Elles mettent la région vertébrale en lordose corrigée.
- massothérapie antalgique:
Si le malade ne supporte pas la position coucher costal on fait un massage abdominal profond qui agit par l'intermédiaire de la masse viscérale sur la région paravertébrale lombaire.
- utilisation des agents physiques:
Les ondes courtes peuvent être employées à travers l'abdomen.
En conclusion : la suite de la rééducation est celle qui traite de l'orthopédie rhumatismale. S'il y a des problèmes périphériques associés voir le plan général de rééducation.
C'est un problème radiculaire qui peut aller de l'algie à la paralysie. Quand la paralysie s'installe la douleur diminue puis disparaît pour faire place à une anesthésie. Les possibilités motrices diminuent pour aller vers la paralysie complète. C'est une hernie discale qui comprime la racine au niveau de son trou de conjugaison, ou à un niveau sus-jacent.
IL se forme à la place du disque cureté un tissus fibreux qui donne une arthrodèse plus ou moins lâche donc il faut essayer de récupérer la mobilité manquante par l'entraînement des niveaux sous et sus-jacents.
Il y a deux optiques: l'une cinétique, l'autre anacinétique.
Dans les deux cas on traite le problème neurologique pré et post-opératoire.
- Lutte contre la douleur :
antalgiques
installation au lit
massage doux
massage réflexe
- Lutte contre les conséquences de l'atteinte radiculaire
changement de position en raison de l'anesthésie
Le bilan musculaire ne se fait pas en phase aiguë.
- lutte contre les conséquences de la technique opératoire
surveillance cardio-respiratoire
- problème du lever
lever précoce: dans les 48 heures.
lever dans les 15 jours Il est de plus en plus rare. Il n'intervient que dans les cas où l'atteinte est mal définie au départ et où des problèmes se sont posés à l'intervention.
Lever au bout de 2 à 3 mois Il faut savoir que cela existe.
-choix de la technique de rééducation et donc de lever.
- l'anacinèse locale :
La théorie est la suivante : Il y a arthrodèse et tassement vertébral du niveau opéré donc perte de la mobilité, donc demander un mouvement c'est sur charger les niveaux sus et sous-jacents. La rééducation, et en premier le lever, se fait sans mouvement de rotation et d'inclinaison.
- cinèse locale
La théorie est la suivante: Sur les radiographies il n'y a pas de tassement du niveau vertébral opéré et il se forme une pseudarthrose qui permet une mobilité.
- C'est par la mobilisation passive que l'on vérifie que cette mobilité n'est pas douloureuse. Ceci se fait à l'insu du patient et souvent pendant le massage.
- traitement du problème causal de la sciatique
C'est la rééducation orthopédique ou rhumatismale.
- moyens de la rééducation
- pour la toux: soit des sirops qui l'anihilent soit des conseils de positionnement avec les jambes repliées sur la poitrine et un autoblocage viscéral.
- transferts en autoblocage
- éducation du ramassage d'objets en anacinétique.
- éducation de la marche, sans giration des ceintures.
- s'il y a un problème de paralysie, le lever et la marche ne doivent se faire qu'appareillés. Le problème L5 correspond à la rééducation tronculaire du sciatique poplité externe alors que
le problème S1 correspond au sciatique poplité interne.
L'irradiation est caractéristique :
C1 C2 névralgie cervico-crânienne qui donne une douleur cervico-occipitale suivant le nerf de Arnold.
C3 C4 algie sus-scapulaire et sus-claviculaire.
D2 face interne du bras.
D3 à D12 algies en ceinture thoraco-abdominale.
L1 algie lombo-inguinale.
C'est une polyradiculonévrite aiguë qui réalise une atteinte axonal à la fois radiculaire et tronculaire. La période pré-paralytique est souvent un état grippal qui se complique d'algies radiculaires et de troubles sensitifs subjectifs avec des dysesthésies, des paresthésies et des troubles du schéma corporel. La période paralytique est caractérisée déficit flasque, bilatéral et symétrique dont le mode d'installation est souvent ascendant. L'évolution est spontanément favorable en quelques mois.
L'installation de la paralysie se fait environ sur 20 jours.
- moteur : c'est le testing qui objective la progression de la paralysie flasque ascendante. Dans le tableau complet elle atteint les membres inférieurs puis de façon simultanée les membres supérieurs et le tronc avec en particulier l'atteinte des intercostaux, puis elle se propage vers le diaphragme et les muscles de la face où elle peut être unilatérale. Elle atteint plus rarement le carrefour laryngé et les muscles oculomoteurs.
- sensitif :Le déficit est inconstant mais prédomine sur la sensibilité profonde.
- trophique : Les troubles vasculo-moteurs sont importants. L'amyotrophie reste discrète.
- orthopédique :On note l'état articulaire du patient.
- respiratoire : Souvent dans cette phase il faut que l'anesthésiste pose une ventilation assistée avec intubation ou trachéotomie.
Avant cet acte notre bilan est le bilan classique respiratoire. Après cet acte nous devons faire une surveillance de l'encombrement bronchique.
- pour un malade trachéotomisé ou intubé : Surveillance de l'air insufflé qui doit être chaud et humide. Surveillance de l'adaptation à la machine.
Drainage bronchique par postures et vibrations.
Libération des voies bronchiques par aérosol de muccolytiques et aspiration non traumatisante.
- soins de nursing
Changement de position et massage par frictions pour les points d'appui.
Risque de trombo-phlébite par inversion des pressions abdominales donc bandages élastiques des membres inférieurs, position déclive des membres inférieurs dans le lit, massage circulatoire et mobilisation passive biquotidienne.
- Soins orthopédiques : Installation dans le lit avec des coussins pour maintenir les membres inférieurs en rectitude avec les pieds à 90 degrés. Un arceau évite la déformation de l'avant pied par le poids du drap.
Mobilisations analytiques et globales, et postures permettent de maintenir le jeu articulaire.
- soin sensitif : Le maintient de la sensibilité de la main est importante pendant toute la phase de flacidité ou de diminution de la motricité de celle-ci.
- musculaire : La récupération se fait en plusieurs mois. Elle peut être complète. Elle se fait dans le sens opposé à celui de
l'installation.
- sensitif : Les troubles profonds récupèrent tardivement.
- trophique : Les troubles récupèrent avec la progression motrice.
- respiratoire : Lorsque la ventilation devient efficace l'anesthésiste fait l'ablation de la trachéotomie. Celle-ci nécessite les bilans précis de l'état d'encombrement des voies respiratoires avant et après l'ablation.
L'ablation de la trachéotomie ou de la sonde d'intubation doit se faire après un désencombrement le plus parfait possible et un aérosol anti-oedèmateux.
Surveillance respiratoire pendant quelques semaines avec surveillance de la cicatrisation trachéale.
Il suit le plan du syndrome neurogène périphérique mais en tenant compte au début de l'extrême fatigabilité du malade et de ses possibilités cardiaques.
C'est le réentrainement à l'effort. IL faut retrouver une bonne coordination entre le soufflet bronchique et l'effort musculaire.
Si des séquelles musculaires existent elles sont surtout à l'extrémité des membres inférieurs.
Atteinte des muscles masticateurs testés par la résistance à la fermeture de la bouche. Quand l'ouverture est volontaire le menton dévie du coté de la paralysie.
Atteinte des muscles droit interne, droit inférieur, droit supérieur, petit oblique, releveur de la paupière, constricteur de l'iris. Strabisme divergent, ptose de la paupière, mydriase.
atteinte du grand oblique.
atteinte du droit externe.
strabisme convergent.
C'est le nerf moteur de la face. L'atteinte se traduit par une asymétrie de la face qui peut être discrète au départ. Elle s'objective en demandant au malade de :
- siffler
- souffler
- faire la grimace
- froncer les sourcils
- faire l'étonné
Il y a alors:
- impossibilité de siffler.
-gonflement ou creusement de la joue.
- Le signe de la pipe: bouche déviée du coté sain.
- abolition des rides du front.
Il se fait par le testing du visage.
étonnement : muscle frontal.
colère : muscle sourcilier.
sourire : grand zygomatique.
souffrance : petit zygomatique.
fermer les yeux : muscle orbiculaire.
ricanement : résorius et buccinateur.
ne pas aimer : releveur profond.
bouder : triangulaire des lèvres, houppe du menton.
expression de dégoût : incisif, orbiculaire interne, pyramidal, transverse, dilatateur des narines.
Afrigorée : récupère bien.
Associée au tétanos, au Guillain barré, au zona, à une tumeur de la parotide et à une hémiplégie.
Post traumatisme crânien avec fracture du rocher.
S'il y a une compression on attend une récupération pendant deux mois puis on libère chirurgicalement.
- Durée : 15 jours à 2 mois.
- Buts: entretenir l'élasticité cutanée et des muscles peauciers.
- Moyens : Massage à bouts de doigts avec étirement de la peau coté sain (pétrissage superficiel, manoeuvre de Jaquet Leroy); tonification du coté atteint. Ne pas oublier le soutien intrabuccal avec un abaisse-langue.
relaxation devant miroir puis sans, avant et après chaque exercice.
Electrothérapie très dosée
Parafangothérapie Il faut protéger les yeux car le cristallin condense à 40 degrés.
Mobilisation passive utilisée simultanément à du travail actif du coté sain. Technique basée sur les mimiques devant, puis sans le miroir.
Posture au niveau de l'orifice buccal pour relâcher asymétrie qui se crée après chaque exercice actif du coté sain. On place des bandes collantes qui tirent le coté sain vers le coté paralysé en prenant appui de celui-ci sur des points osseux. La durée est de 5 à 20 mn.
- A ce stade l'évaluation manuelle de force prend son importance
0 pas de contraction
1 ébauche de contraction
2 ébauche de mouvement
3 une contraction franche dans toute l'amplitude.
4 contraction contre résistance mais avec moins de force que de l'autre coté.
5 même contraction que du coté sain.
- moyens :
massage
relaxation
posture
travail actif aidé, libre ou résisté selon le bilan. On demande au malade de ne travailler que du coté atteint en laissant le coté sain au repos; c'est plus facile si le coté atteint est dominant.
travail global
Mastiquer un chewing-gum.
Bouche remplie d'eau, faire passer celle-ci d'une joue dans l'autre, cracher par petits jets interrompus et dans des directions fixées d'avance.
automatisation en singeant le thérapeute.
- si l'évolution est favorable : réharmonisation avec un travail global bilatéral. Souffler une bougie de plus en plus loin, faire des bulles dans l'eau.
Automatisation en racontant ou lisant une histoire et en faisant les mimiques correspondantes comme au théâtre.
- S'il y a des séquelles il n'y a pas de traitement de compensation alors que cette asymétrie faciale entraîne de gros troubles psychologiques : le visage est le reflet de l'âme!
Le nerf se divise en sortant