PATHOLOGIE TRAUMATIQUE
DU MEMBRE SUPERIEUR
Traumatismes de la ceinture scapulaire
I
- GENERALITES
1
- Définition de la ceinture scapulaire
2
- Bases anatomo-physiologique
3
- Mécanismes lésionnels
.
postérieur ou postéro-latéral
.
externe
.
antérieur
.
supérieur
.
inférieur
II
- LES FRACTURES DE LA CLAVICULE
1
- Diagnostic positif
2
- Evolution (complications)
3
- Traitement
.
but
.
moyen
.
indication
.
principe et délai de rééducation
III
- LES FRACTURES DE L'OMOPLATE
1
- Diagnostic
2
- Evolution
3
- traitement
.
but
.
moyen
.
indication
.
principe et délai de rééducation
IV
- LES DISJONCTIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
1
- Généralités
2
- Diagnostic
2
- Evolution
3
- traitement
.
but
.
moyen
.
indication
.
principe et délai de rééducation
V
- LES LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES
1
- Diagnostic
2
- Evolution
3
- Traitement
.
but
.
moyen
.
indication
- pour les luxations antérieures
- pour les luxations postérieures
4
- Rééducation
I - GENERALITES
I-1 - Définition
La
ceinture scapulaire est constituée de l'omoplate et de la clavicule ; elle
relie le membre supérieur au sternum. C'est une zone très mobile, animée par
des muscles puissants.
I-2 - Bases anatomo-physiologiques
I-2-1
- l'omoplate
est
un os plat suspendu à la paroi thoracique en arrière du grill costal, plaqué
entre la 2ème et la 7ème côte, attaché à la paroi par le
muscle grand dentelé. Elle est orientée vers l'avant et le dehors selon un axe
de 30° par rapport au plan frontal. Elle est très mobile grâce aux espaces
cellulo-graisseux de glissement qui la séparent de la paroi et grâce aux
nombreux muscles et tendons qui s'y insèrent et la sollicitent dans toutes les directions.
Elle
est constituée de 3 parties :
- le corps de l'omoplate, fine lame
osseuse constituant la fosse sous scapulaire en avant, les fosses sus-épineuse
et sous-épineuse en arrière, séparées par l'épine. La face antérieure et la
face postérieure sont séparées par le pilier de l'omoplate sur le bord externe.
- le col de l'omoplate qui porte
l'articulation scapulo- humérale.
- les saillies osseuses qui sont
l'apophyse coracoïde, l'apophyse épineuse et l'acromion, qui font saillies sous
les muscles et la peau.
I-2-2-
La clavicule
est
un os en forme de S dans les 3 plans de l'espace. Elle assure le seul point
fixe entre le membre supérieur et le thorax, au niveau de l'articulation
sterno-claviculaire. La clavicule se comporte comme un véritable arc-boutant
qui empêche la chute du moignon de l'épaule vers l'avant. Sa longueur maintient
l'épaule à l'écart du sternum et permet ainsi certains mouvements grâce aux
articulations acromio-claviculaires et sterno-claviculaire (articulation
d'appui).
I-3 - Mécanismes lésionnels
le
traumatisme peut s'appliquer suivant 5 directions :
I-3-1-
traumatismes postérieurs
Il
s'agit le plus souvent de traumatismes directs sur l'omoplate entraînant soit
des fractures de l'omoplate soit une impaction de l'épaule dans le thorax
réalisant le syndrome omo-cléïdo-thoracique.
I-3-1-1- Les fractures de l'omoplate
ont
été classifiées par MAZAS en fractures extra-articulaires et en fractures
articulaires.
-
Les fractures articulaires comprennent les fractures de la glène du col et des
apophyses (coracoïde et acromion). On considère que les fractures de la voûte
acromio-claviculaire sont des fractures articulaires car elles modifient
l'architecture du défilé acromio-coraco-trochitérien.
-
les fractures extra-articulaires sont les fractures du corps qui ne touchent
pas la voûte. Elles peuvent être toutefois associées à une fracture de la
clavicule.
I-3-1-2 le syndrome omo-cléïdo-thoracique
associe
.
une fracture de l'omoplate extra-articulaire lorsque l'impaction est
postérieure ou articulaire lorsque l'impaction est postéro-latérale.
.
une fracture de la clavicule
.
des fractures de côte de la 1ère à la 7ème côte.
Ce
syndrome est caractéristique du syndrome du "montant de portière" par
impaction latérale du moignon de l'épaule.
I-3-2 -Traumatismes externes
Ils
s'appliquent à la clavicule ou à ses articulations acromio claviculaire ou
sterno-claviculaire. Ces traumatismes peuvent être indirects transmis par le
bras avec des degrés d'abduction et de rotation variables ou directs lors d'une
chute le bras le long du corps.
I-3-2-1- Les
traumatismes indirects externes
sollicitent la
clavicule et l'articulation sterno-claviculaire.
- La
clavicule peut être fracturée au niveau de son corps. Plus l'abduction du bras
est faible, plus la fracture est externe. Cette fracture est dans 80% des cas
spiroïde avec ou sans 3ème fragment.
Les
fractures de l'extrémité distale sont les fractures de NEER II obliques,
séparant un fragment distal solidaire du ligament trapézoïde et un fragment
proximal solidaire du ligament conoïde.
- Les
luxations de l'articulation sterno-claviculaire se produisent lorsque le
traumatisme indirect transmis au
moignon de l'épaule se fait avec le bras à 90° d'abduction. L'énergie
cinétique est alors transmise à la clavicule puis à l'articulation
sterno-claviculaire. Si l'épaule est en antépulsion la luxation sera
postérieure ; si elle est en rétropulsion, elle sera antérieure.
I-3-2-2-
Les traumatismes directs externes
atteignent la clavicule et l'articulation
acromio-claviculaire.
- La
fracture de la clavicule est rarement située au niveau du corps mais plutôt à
l'extrémité distale avec intégrité des ligaments coraco claviculaires.
-
l'atteinte de l'articulation acromio-claviculaire est réalisée lorsque le
traumatisme se porte sur un bras en adduction le long du corps. L'omoplate se
déplace en bas et en dedans, la clavicule s'abaisse et vient rencontrer la 1ère
côte qui sert de contre-appui.
Si le mécanisme se poursuit, l'articulation
acromio-claviculaire est lésée puis ce sont les ligaments coraco-claviculaires.
I-3-3 - Les traumatismes antérieurs
Ils sont
: soit indirects (le bras en antépulsion)
soit le plus souvent directs.
Ils induisent d es fractures de la clavicule et des
apophyses de l'omoplate
- Les
fractures de la clavicule sont situées au 1/3 moyen, sur la convexité. Le
déplacement est souvent important avec un raccourcissement marqué.
- Les
fractures de l'omoplate intéressent la voûte et surtout l'apophyse coracoïde
dont la lésion équivaut ou s'associent à une disjonction acromio-claviculaire.
I-3-4 - les traumatismes supérieurs
Ils proviennent d'un choc direct et entraînent soit
une fracture de la clavicule au 1/3 moyen avec un 3ème fragment qui vient
souvent menacé la peau, soit un arrachement de la plaque coracoïdienne qui est
la zone claviculaire d'insertion des ligaments conoïde et trapézoïde (fracture
de LATARJET).
Ces traumatismes peuvent entraîner des fractures de
l'acromion.
I-3-5 - Les traumatismes inférieurs
Ils surviennent lors d'une chute sur l'un ou les 2
bras (barres parallèles) soulevant brutalement le moignon de l'épaule. La tête
humérale vient buter sur la face inférieure de l'acromion qui se fracture au niveau de sa base. Cela
induit une dislocation de la voûte acromio-coracoïdienne.
II - LES
FRACTURES DE LA CLAVICULE.
Elles sont fréquentes, surviennent à tous les âges, le
plus souvent dues à des mécanismes indirects.
II-1 - Le diagnostic
est facile et
repose sur
II-1-1 - les signes cliniques
II-1-1-1
- l'interrogatoire
nous renseigne sur les circonstances de survenue de
l'accident, le mécanisme lésionnel, la douleur exacerbée par les mouvements,
l'impotence fonctionnelle constante et les antécédents traumatiques au niveau
de l'épaule.
II-1-1-2
- l'inspection objective
- Une attitude caractéristique du blessé
du membre supérieur, la main du côté sain soutenant l'avant-bras du côté
atteint.
- Une déformation avec saillie de la
clavicule sous la peau
- un comblement du creux
sus-claviculaire.
- un raccourcissement de la distance
épaule-sternum
- une chute du moignon de l'épaule
- l'état cutané (ouverture, ecchymose,
oedème)
II-1-1-3
- La palpation est le plus souvent
inutile car douloureuse. Elle pourrait montrer la mobilité du foyer de fracture
avec surélévation du fragment proximal attiré vers le haut par le
sterno-cléïdo-mastoïdien. Elle a surtout pour intérêt de réaliser un bilan
d'intégrité vasculo-nerveuse en appréciant les fonctions sensitives et motrices
au niveau de la main (nerf radial, cubital et médian), la sensibilité, la
motricité circonflexe au niveau de l'épaule et la présence des pouls artériels
périphériques. En effet, les vaisseaux sous claviers et les troncs du plexus
brachial sont situés au contact de la clavicule.
II-1-2
- Les signes radiographiques
Sur des incidences de face et de profil de la
clavicule, on apprécie le ou les traits de fracture, l'existence d'un troisième
fragment d'une comminution, l'importance du déplacement et du chevauchement. On
recherchera également les lésions osseuses ou articulaires locales associées.
II-2 - l'évolution
est favorable dans la majorité des cas. Toutefois, on
peut observer des complications.
II-2-1
- précoces
Ce sont les complications vasculo-nerveuses,
l'ouverture ou la menace d'ouverture cutanée.
II-2-2
- secondaires
Ce sont le retard de consolidation, les compressions
vasculo nerveuses par le cal osseux hypertrophique, l'ouverture secondaire de
la peau par insuffisance de réduction.
II-2-3
- tardives
essentiellement le cal vicieux par chevauchement des 2
fragments. C'est l'évolution habituelle, très bien tolérée bien qu'à l'origine
d'une déformation inesthétique et d'un raccourcissement épaule sternum à
l'origine de douleurs et de diminution de la force musculaire chez les
travailleurs de force et les sportifs. La pseudarthrose n'est pas rare,
favorisée par le traitement chirurgical.
II-3 - Le traitement
II-3-1 - les buts
de ce traitement sont d'éviter les complications, de
permettre la consolidation en position de réduction.
II-3-2
- les moyens thérapeutiques
- les
moyens orthopédiques par réduction douce, posturale contenue par des anneaux
souples en 8 à fixation dorsale, dont le but est d'entraîner un abaissement du fragment proximal et une
rétropulsion des épaules. Cette réduction devra être appréciée par des clichés
radiographiques avec le moyen de contention.
Ce traitement
doit être maintenu pendant 3 à 4 semaines, les anneaux devant être
repositionnés et resserrés régulièrement.
- Les
moyens chirurgicaux sont
l'ostéosynthèse
. par broches, haubans, vissage
. par plaque vissée
S'ils donnent de bonne réduction et permettent une
mobilité plus rapide en autorisant une rééducation précoce, ils ont pour
inconvénients de pouvoir migrer, casser et surtout du fait de leur position
sous cutanée de favoriser l'infection (ostéite) et la pseudarthrose. Les
migrations peuvent menacer les organes nobles du voisinage (vaisseaux, nerfs,
plèvre, médiastin)
II-3-3
- les indications thérapeutiques
Elles dépendent essentiellement de l'existence ou non
des complications. De principe, le traitement sera orthopédique sauf en
présence d'ouverture cutanée ou de complication vasculo-nerveuse qui imposent l'abord chirurgical, ainsi que
pour les fractures de NEER II et de LATARJET. Secondairement, la pseudarthrose
et les complications par compression neuro-vasculaire relèveront de la
chirurgie.
II-3-4
- Les principes et délai à respecter pour la rééducation
La rééducation est assimilable à celle utilisée pour
l'épaule avec une première phase de travail en passif et une deuxième phase de
travail actif. La rééducation débutera après le temps d'immobilisation,
nécessaire à la constitution du cal fibreux. Le travail en actif débutera après
récupération de toutes les amplitudes en passif soit globalement 5 à 6
semaines. En pratique, la récupération est spontanée et la prescription de
rééducation est inconstante.
III - LES
FRACTURES DE l'OMOPLATE
Ce sont des fractures peu fréquentes, de bon pronostic
lorsqu'elles sont extra-articulaires mais redoutables sur le plan fonctionnelle
si elles sont intra-articulaires.
III-1 - Le diagnostic
III-1-1 -
repose sur les signes cliniques
L'interrogatoire révèle les circonstances du
traumatisme et le mécanisme lésionnel, le plus souvent choc direct postérieur
ou externe. La douleur est exacerbée par l'appui direct, la mobilisation du
membre supérieur expliquant l'impotence fonctionnelle.
A l'inspection, on peut observer une ecchymose, voire
une voussure postérieure traduisant un hématome. Le plus souvent, on ne relève
rien. La palpation oriente sur la topographie, élimine une lésion
ostéo-articulaire associée (clavicule, articulation scapulo-humérale).
L'auscultation pulmonaire devra apprécier l'état pleuropulmonaire à la recherche
d'un hémopneumothrorax, notamment dans le cas d'un syndrome
omo-cléïo-thoracique.
III-1-2 - les signes radiologiques
feront le diagnostic. Les incidences seront une
omoplate de face (le bras si possible en abduction), un profil d'omoplate de
LAMY et un profil glénoïdien de BERNAGEAU.
Il faut apprécier la topographie du trait, le
déplacement et surtout le type articulaire ou extra-articulaire.
III-2 - Evolution
La consolidation est la règle mais les formes
articulaires peuvent se compliquer :
. de
syndrome sous-acromial
.
d'arthrose gléno-humérale
.
d'instabilité de l'épaule
. de
disjonction acromio-claviculaire (pour les fractures de la coracoïde)
Les atteintes cutanées et les lésions
vasculo-nerveuses sont exceptionnelles.
III-3- Le traitement
III-3-1 - Le but est de permettre la consolidation en évitant
l'apparition de complication.
III-3-2 - Les moyens sont orthopédiques par immobilisation à l'aide :
. d'une simple écharpe
. d'une attelle de membre supérieur type
Zimmer
. d'un bandage de type Gerdy ou Toronto
Les moyens chirurgicaux sont les ostéosynthèses par
vis, plaque vissée.
III-3-3 - les indications
Du fait de l'importance des masses musculaires, les
fractures extra articulaires du corps et du pilier sont peu déplacées et ne
relèvent que du traitement orthopédique par simple attelle ou écharpe durant 2
à 3 semaines correspondant en fait à la période algique. Si la douleur est absente, on peut se contenter d'un
traitement fonctionnel.
Les fractures articulaires relèveront :
- du
traitement chirurgical si le déplacement est important. S'il s'agit d'une
fracture déplacée de la glène, du col,
de la coracoïde ou de l'acromion, ce traitement sera le plus souvent précédé
par un bilan tomodensitométrique.
- du
traitement orthopédique pour les fractures non ou peu déplacées.
III-3-4 - Principe et délai de rééducation
Le délai de consolidation de l'omoplate est de 4
semaines (pour le corps) à 6 semaines (pour les zones articulaires).
La mobilisation passive pourra être entreprise dès la
2ème semaine pour les formes
peu algiques et non déplacées extra-articulaires. Pour les formes articulaires,
la mobilisation sera retardée pour les cas traités orthopédiquement. Elle sera
plus précoce pour les fractures ostéosynthèsées surtout pour les fractures de
la glène qui doivent bénéficier d'un modelage articulaire précoce (1ère
semaine). En règle générale, les immobilisations de l'épaule ne doivent
pas dépasser 5 semaines (3 semaines
chez la personne âgée)
IV - LES
DISJONCTIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
IV-1 - Généralités
L'atteinte acromio-claviculaire est fréquente, souvent
minime et alors méconnue. Elle représente 10% des consultations en
traumatologie sportive. Elle se rencontre surtout chez les sportifs jeunes (20
à 30 ans) et pratiquant les sports de contact (judo, rugby) et la moto.
Cette lésion est considérée comme récente jusqu'à la 3ème
semaine, date habituellement retenue pour délai de cicatrisation des parties
molles. L'articulation acromio-claviculaire étant stabilisée par 2 systèmes
(acromio-claviculaire et coraco-claviculaire), les lésions pourront avoir une
gravité variable, avec un pronostic et un traitement différent. De nombreuses
classifications ont été proposées. Il est logique d'utiliser une classification
avec un intérêt anatomo-pathologique et des
critères radio-cliniques. Nous utilisons la classification de DUPARC que
nous détaillerons après avoir envisagé le
IV-2 - Diagnostic
IV-2-1 - le diagnostic clinique : il repose sur :
IV-2-1-1
- L'interrogatoire qui précise la date et les circonstances du traumatisme,
la douleur, l'impotence souvent relative, les antécédents traumatiques au
niveau de cette épaule.
IV-2-1-2
- L'examen clinique recherche
. à l'inspection, la déformation de l'épaule avec
saillie de l'extrémité distale de la
clavicule, des ecchymoses ou excoriations cutanées.
. la
palpation étudie :
la
laxité verticale acromio-claviculaire marquée par le signe de la touche de
piano.
la laxité antéro-postérieure avec un tiroir
antéro-postérieur.
On recherchera systématiquement une lésion
vasculo-nerveuse associée.
VI-2-2 - le bilan radiologique associe
- des incidences de face et un profil de
Bernageau comparatives afin d'apprécier une anomalie structurale.
- des clichés dynamiques
. en traction (5 kg pendus au poignet)
de face, comparatif permettant de mesurer la distance clavicule-coracoïde et
l'importance de la luxation verticale acromio-claviculaire.
. en abduction à 90°, de face
comparative en position de la sieste. C'est le test de réductibilité de Glorion
ou de Hennett qui apprécie l'état du pivot coraco-claviculaire. La rupture du
pivot se traduit par une irréductibilité.
IV-2-3 - Classification de DUPARC
Stade 1
entorse acromio-claviculaire simple.
Cette lésion bénigne passe souvent inaperçue.
Cliniquement, on ne retrouve qu'une douleur localisée, sans laxité. Les
radiographies sont normales.
Stade II
correspond à la disjonction acromio-claviculaire. C'est la rupture des
ligaments et de la capsule acromio-claviculaire. Cliniquement, il existe une
déformation, une laxité verticale en touche de piano. Radiologiquement, le
déplacement vertical de la clavicule est < à 1 cm et la distance coraco-claviculaire
est augmentée de moins de 50% par rapport au coté opposé. Le test de Glorion ou
de Hennett est positif (réductibilité en abduction).
Stade III
est la dislocation scapulo-claviculaire, associant une rupture
capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire, une rupture du pivot
coraco-claviculaire et une lésion de la chape musculaire delto-trapézienne qui
recouvre l'acromion et la clavicule. Cliniquement, il existe une déformation
importante, la clavicule est perçue
sous la peau, la laxité existe dans le plan vertical et dans le plan
horizontal. Radiologiquement, la luxation claviculaire est évidente, la
distance coraco-claviculaire est doublée et il n'y a pas de réductibilité en
abduction rotation externe : le test de Hennett ou de Glorion est négatif.
Stade IV
correspond aux équivalents fracturaires associant à une fracture de la
clavicule, un arrachement de la plaque d'insertion des ligaments conoïde et
trapézoïde. Ce sont les fractures de Latarget et Neer II. Ces fractures
respectent l'articulation acromio-claviculaire. Cliniquement, la saillie
claviculaire est plus interne ; la laxité existe mais la mobilisation est très
douloureuse. La radiologie permet de faire le diagnostic.
IV-3 - L'évolution spontanée
est variable et dépend du stade et de l'activité du
patient. Dans les stades I et II, la guérison est de règle, laissant parfois
une gène lors des mouvements de force en abduction-rotation externe. Dans les
stades III et IV, si la guérison peut se voir, dans près de 50% des cas, la douleur,
la déformation et la limitation aux efforts sont fréquentes, conduisant ces
patients à consulter secondairement. Les travailleurs de force, les sportifs et
les montagnards sont les plus gênés.
IV-4 - le traitement
IV-4-1 - a pour but
de faciliter la cicatrisation, la récupération
fonctionnelle et d'éviter les séquelles.
IV-4-2 - les moyens sont
- orthopédiques
. par
simple écharpe antalgique, traitement d'Hippocrate.
.
strapping dont le but est d'abaisser la clavicule et de relever l'acromion. Le
problème réside dans la tolérance cutanée du strapping.
- chirurgicaux
Il faut distinguer, outre l'arthrodèse
acromio-claviculaire qui supprime la fonction articulaire et qui est très mal
supportée, les techniques qui stabilisent en intra-acromio-claviculaire et les
techniques qui stabilisent en extra-acromio-claviculaire.
Elles peuvent associer un geste de stabilisation
acromio-claviculaire ou coraco-claviculaire à une réparation ligamentaire.
- la stabilisation acromio-claviculaire utilise du
matériel de synthèse (vis, broche, hauban) qui a pour inconvénients de pouvoir
migrer, se rompre, de favoriser le sepsis
et également de nécessiter une nouvelle intervention pour enlever ce
matériel. On reproche surtout à ces techniques, de transfixier le cartilage et
donc de favoriser l'arthrose.
- la stabilisation extra acromio-claviculaire peut
utiliser le ligament coraco-acromial
(technique de Cadenat, de Weaver et Dunn) ou des ligaments synthétiques
coraco-claviculaires (Mansat). Leurs avantages résident dans la solidité du
montage, le respect acromio-claviculaire et la possibilité d'une rééducation
précoce.
- la réparation ligamentaire peut se faire par simple
suture, par réinsertion des ligaments coraco-claviculaires.
Enfin on peut associer une réparation de la chape
delto-trapézienne, une résection de l'extrémité externe de la clavicule, un
nettoyage acromio-claviculaire avec exérèse du ménisque.
- Enfin, certains ont utilisé un transfert musculaire
dynamique par vissage de la pointe de la coracoïde sur la clavicule (opération
de Dewar et Barrington) mais dont les résultats à long terme sont décevants.
IV-4-3 - les indications
Elles dépendent du stade, de l'âge , des activités
socio-professionnelles du patient et de l'ancienneté de la lésion :
IV-4-3-1
- les formes récentes
- les stades I et II
relevent du traitement orthopédique par immobilisation
par strapping pendant 21 jours suivie de rééducation.
- les stades III et IV relèvent du
traitement chirurgical pour les sujets jeunes et sportifs. Chez les sujets plus
âgés, on opérera les gens qui ont un travail de force ou qui travaillent avec
les membres supérieures en abduction >90° (peintre, plâtrier, maçon,
mécanicien)
IV-4-3-2-
les formes anciennes
relevent du traitement chirurgical lorsque la gêne
fonctionnelle est importante. La résection claviculaire externe est
systématique et sera associée à une stabilisation extra-articulaire (ligament
synthétique).
Il est à noter que seul le traitement chirurgical est
susceptible d'enlever la bosse inesthétique, fixée par la fibrose en position
luxée.
IV-4-4- la rééducation
Elle doit respecter 3 règles :
- le délai de cicatrisation des parties
molles de 21 jours
- l'éviction du travail en élévation
supérieure à 90° durant ce délai.
- apprécier la solidité du montage et
donc les consignes du chirurgien (très grande diversité des montages)
Globalement, les amplitudes doivent être récupérées en
45 jours.
V - LES
LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES
Ce sont des lésions rares car l'articulation
sterno-claviculaire est solide et stable. Elles surviennent lors de traumatisme
violent, le plus souvent lors d'un choc latéral et la position du bras
détermine le caractère antérieur ou postérieur de la luxation. Ce sont des lésions
qui surviennent surtout chez le sujet jeune ; or le cartilage articulaire de cette articulation fusionne vers 25
ans ce qui explique que cette luxation est plutôt un décollement épiphysaire.
V-1 le diagnostic
est plus
facile pour les formes antérieures.
Les
signes fonctionnels sont dominés par la douleur.
L'inspection
montre une voussure antérieure ou une dépression pour les formes postérieures.
Souvent, l'ensemble est noyé dans l'oedème.
La
palpation permet d'apprécier le décalage sterno-claviculaire et l'importance de
la laxité.
Sur le
plan radiologique, l'incidence de HEIMIG est la plus adaptée, l'articulation
est analysée de profil un bras le long du corps et l'autre relevé au-dessus de
la tête.
En fait
sur la face, on peut deviner le déplacement mais c'est le scanner qui reste
l'examen de choix permettant de faire le diagnostic et d'apprécier l'importance
du déplacement.
V-2 - l'évolution
L'instabilité est de règle mais la tolérance
fonctionnelle est bonne.
Si la forme antérieure ne présente souvent que des
séquelles esthétiques, la forme postérieure peut exposer à des complications
vasculo-nerveuses à type de compression vis à vis du pédicule vasculo-nerveux
sous clavier et de gêne respiratoire. Cette forme postérieure est stable après
réduction.
V-3 Le traitement
V-3-1 pour les luxations antérieures
. les moyens sont la réduction orthopédique par
traction en abduction dans l'axe du bras, rétropulsion légère du bras associée
à une pression directe sur l'extrémité proximale de la clavicule. Ce geste se
fait sous anesthésie. Mais l'instabilité et la récidive sont fréquentes.
. les moyens chirurgicaux sont l'abord
direct pour réaliser un nettoyage du disque, une suture ligamentaire ou une
fixation par cerclage costo-claviculaire ou broches sterno-claviculaires ou
ligamento-plastie. Ce traitement est suivi d'une immobilisation par attelle de
Zimmer du membre supérieur pendant 6 semaines.
. Les indications dépendent surtout du
désir esthétique du patient et de son âge car la tolérance fonctionnelle est
bonne et la réduction plus stable dans les formes du sujet jeune (décollement
épyphysaire.
V-3-2 - les luxations postérieures
sont des urgences chirurgicales. Les moyens sont les
mêmes, la réduction étant obtenue en abduction, rétropulsion suivie d'une
traction directe sur l'extrémité interne de la clavicule, l'immobilisation se
fait par des anneaux en 8 de chiffre pendant 4 à 8 semaines. La réduction est
le plus souvent stable et le traitement doit toujours débuter par un traitement
orthopédique. Seule l'instabilité doit indiquer le geste chirurgical.
V-4 - Base
de la rééducation
- Le
délai minimum de cicatrisation est de 4 semaines. Il est incompressible pour
les luxations postérieures. Par contre, du fait de l'instabilité et des
récidives dans les formes antérieures, la rééducation pourra débuter dès la fin
de la période algique. Il faut au
début, éviter de solliciter l'articulation dans le sens du mécanisme luxant.
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