PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

DU MEMBRE SUPERIEUR

 

Traumatismes de la ceinture scapulaire

 

      I - GENERALITES

                1 - Définition de la ceinture scapulaire

                2 - Bases anatomo-physiologique

                3 - Mécanismes lésionnels

                        . postérieur ou postéro-latéral

                        . externe

                        . antérieur

                        . supérieur

                        . inférieur

 

      II - LES FRACTURES DE LA CLAVICULE

                1 - Diagnostic positif

                2 - Evolution (complications)

                3 - Traitement

                        . but

                        . moyen

                        . indication

                        . principe et délai de rééducation

 

      III - LES FRACTURES DE L'OMOPLATE

                1 - Diagnostic

                2 - Evolution

                3 - traitement

                        . but

                        . moyen

                        . indication

                        . principe et délai de rééducation

 

      IV - LES DISJONCTIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES

            1 - Généralités

            2 - Diagnostic

                2 - Evolution

                3 - traitement

                        . but

                        . moyen

                        . indication

                        . principe et délai de rééducation

 

      V - LES LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES

                1 - Diagnostic

                2 - Evolution

                3 - Traitement

                        . but

                        . moyen

                        . indication

                                - pour les luxations antérieures

                                - pour les luxations postérieures

                4 - Rééducation
I - GENERALITES

 

I-1 - Définition

La ceinture scapulaire est constituée de l'omoplate et de la clavicule ; elle relie le membre supérieur au sternum. C'est une zone très mobile, animée par des muscles puissants.

 

I-2 - Bases anatomo-physiologiques

      I-2-1 - l'omoplate

est un os plat suspendu à la paroi thoracique en arrière du grill costal, plaqué entre la 2ème et la 7ème côte, attaché à la paroi par le muscle grand dentelé. Elle est orientée vers l'avant et le dehors selon un axe de 30° par rapport au plan frontal. Elle est très mobile grâce aux espaces cellulo-graisseux de glissement qui la séparent de la paroi et grâce aux nombreux muscles et tendons qui s'y insèrent et  la sollicitent dans toutes les directions.

 

Elle est constituée de 3 parties :

        - le corps de l'omoplate, fine lame osseuse constituant la fosse sous scapulaire en avant, les fosses sus-épineuse et sous-épineuse en arrière, séparées par l'épine. La face antérieure et la face postérieure sont séparées par le pilier de l'omoplate sur le bord externe.

        - le col de l'omoplate qui porte l'articulation scapulo- humérale.

        - les saillies osseuses qui sont l'apophyse coracoïde, l'apophyse épineuse et l'acromion, qui font saillies sous les muscles et la peau.

 

      I-2-2- La clavicule

est un os en forme de S dans les 3 plans de l'espace. Elle assure le seul point fixe entre le membre supérieur et le thorax, au niveau de l'articulation sterno-claviculaire. La clavicule se comporte comme un véritable arc-boutant qui empêche la chute du moignon de l'épaule vers l'avant. Sa longueur maintient l'épaule à l'écart du sternum et permet ainsi certains mouvements grâce aux articulations acromio-claviculaires et sterno-claviculaire (articulation d'appui).

 

I-3 - Mécanismes lésionnels

le traumatisme peut s'appliquer suivant 5 directions :

 

      I-3-1- traumatismes postérieurs

Il s'agit le plus souvent de traumatismes directs sur l'omoplate entraînant soit des fractures de l'omoplate soit une impaction de l'épaule dans le thorax réalisant le syndrome omo-cléïdo-thoracique.

 

            I-3-1-1- Les fractures de l'omoplate

ont été classifiées par MAZAS en fractures extra-articulaires et en fractures articulaires.

- Les fractures articulaires comprennent les fractures de la glène du col et des apophyses (coracoïde et acromion). On considère que les fractures de la voûte acromio-claviculaire sont des fractures articulaires car elles modifient l'architecture du défilé acromio-coraco-trochitérien.

- les fractures extra-articulaires sont les fractures du corps qui ne touchent pas la voûte. Elles peuvent être toutefois associées à une fracture de la clavicule.

 

            I-3-1-2 le syndrome omo-cléïdo-thoracique

associe

                . une fracture de l'omoplate extra-articulaire lorsque l'impaction est postérieure ou articulaire lorsque l'impaction est postéro-latérale.

                . une fracture de la clavicule

                . des fractures de côte de la 1ère à la 7ème côte.

Ce syndrome est caractéristique du syndrome du "montant de portière" par impaction latérale du moignon de l'épaule.

 

      I-3-2 -Traumatismes externes

        Ils s'appliquent à la clavicule ou à ses articulations acromio claviculaire ou sterno-claviculaire. Ces traumatismes peuvent être indirects transmis par le bras avec des degrés d'abduction et de rotation variables ou directs lors d'une chute le bras le long du corps.

 

            I-3-2-1- Les traumatismes indirects externes

 sollicitent la clavicule et l'articulation sterno-claviculaire.

        - La clavicule peut être fracturée au niveau de son corps. Plus l'abduction du bras est faible, plus la fracture est externe. Cette fracture est dans 80% des cas spiroïde avec ou sans 3ème fragment.

        Les fractures de l'extrémité distale sont les fractures de NEER II obliques, séparant un fragment distal solidaire du ligament trapézoïde et un fragment proximal solidaire du ligament conoïde.

        - Les luxations de l'articulation sterno-claviculaire se produisent lorsque le traumatisme indirect transmis au  moignon de l'épaule se fait avec le bras à 90° d'abduction. L'énergie cinétique est alors transmise à la clavicule puis à l'articulation sterno-claviculaire. Si l'épaule est en antépulsion la luxation sera postérieure ; si elle est en rétropulsion, elle sera antérieure.

 

            I-3-2-2- Les traumatismes directs externes

atteignent la clavicule et l'articulation acromio-claviculaire.

        - La fracture de la clavicule est rarement située au niveau du corps mais plutôt à l'extrémité distale avec intégrité des ligaments coraco claviculaires.

        - l'atteinte de l'articulation acromio-claviculaire est réalisée lorsque le traumatisme se porte sur un bras en adduction le long du corps. L'omoplate se déplace en bas et en dedans, la clavicule s'abaisse et vient rencontrer la 1ère côte qui sert de contre-appui.

Si le mécanisme se poursuit, l'articulation acromio-claviculaire est lésée puis ce sont les ligaments coraco-claviculaires.

 

      I-3-3 - Les traumatismes antérieurs

        Ils sont : soit indirects (le bras en antépulsion)

                       soit le plus souvent directs.

Ils induisent d es fractures de la clavicule et des apophyses de l'omoplate

        - Les fractures de la clavicule sont situées au 1/3 moyen, sur la convexité. Le déplacement est souvent important avec un raccourcissement marqué.

        - Les fractures de l'omoplate intéressent la voûte et surtout l'apophyse coracoïde dont la lésion équivaut ou s'associent à une disjonction acromio-claviculaire.

 

      I-3-4 - les traumatismes supérieurs

Ils proviennent d'un choc direct et entraînent soit une fracture de la clavicule au 1/3 moyen avec un 3ème fragment qui vient souvent menacé la peau, soit un arrachement de la plaque coracoïdienne qui est la zone claviculaire d'insertion des ligaments conoïde et trapézoïde (fracture de LATARJET).

Ces traumatismes peuvent entraîner des fractures de l'acromion.

 

      I-3-5 - Les traumatismes inférieurs

Ils surviennent lors d'une chute sur l'un ou les 2 bras (barres parallèles) soulevant brutalement le moignon de l'épaule. La tête humérale vient buter sur la face inférieure de l'acromion qui  se fracture au niveau de sa base. Cela induit une dislocation de la voûte acromio-coracoïdienne.

 

II - LES FRACTURES DE LA CLAVICULE.

 

Elles sont fréquentes, surviennent à tous les âges, le plus souvent dues à des mécanismes indirects.

 

II-1 - Le diagnostic

est facile  et repose sur

 

      II-1-1 - les signes cliniques

            II-1-1-1 - l'interrogatoire

nous renseigne sur les circonstances de survenue de l'accident, le mécanisme lésionnel, la douleur exacerbée par les mouvements, l'impotence fonctionnelle constante et les antécédents traumatiques au niveau de l'épaule.

 

            II-1-1-2 - l'inspection objective

                - Une attitude caractéristique du blessé du membre supérieur, la main du côté sain soutenant l'avant-bras du côté atteint.

                - Une déformation avec saillie de la clavicule sous la peau

                - un comblement du creux sus-claviculaire.

                - un raccourcissement de la distance épaule-sternum

                - une chute du moignon de l'épaule

                - l'état cutané (ouverture, ecchymose, oedème)

 

            II-1-1-3 - La palpation est le plus souvent inutile car douloureuse. Elle pourrait montrer la mobilité du foyer de fracture avec surélévation du fragment proximal attiré vers le haut par le sterno-cléïdo-mastoïdien. Elle a surtout pour intérêt de réaliser un bilan d'intégrité vasculo-nerveuse en appréciant les fonctions sensitives et motrices au niveau de la main (nerf radial, cubital et médian), la sensibilité, la motricité circonflexe au niveau de l'épaule et la présence des pouls artériels périphériques. En effet, les vaisseaux sous claviers et les troncs du plexus brachial sont situés au contact de la clavicule.

 

        II-1-2 - Les signes radiographiques

Sur des incidences de face et de profil de la clavicule, on apprécie le ou les traits de fracture, l'existence d'un troisième fragment d'une comminution, l'importance du déplacement et du chevauchement. On recherchera également les lésions osseuses ou articulaires locales associées.

 

II-2 - l'évolution

est favorable dans la majorité des cas. Toutefois, on peut observer des  complications.

       

        II-2-1 - précoces

Ce sont les complications vasculo-nerveuses, l'ouverture ou la menace d'ouverture cutanée.

 

        II-2-2 - secondaires

Ce sont le retard de consolidation, les compressions vasculo nerveuses par le cal osseux hypertrophique, l'ouverture secondaire de la peau par insuffisance de réduction.

 

        II-2-3 - tardives

essentiellement le cal vicieux par chevauchement des 2 fragments. C'est l'évolution habituelle, très bien tolérée bien qu'à l'origine d'une déformation inesthétique et d'un raccourcissement épaule sternum à l'origine de douleurs et de diminution de la force musculaire chez les travailleurs de force et les sportifs. La pseudarthrose n'est pas rare, favorisée par le traitement chirurgical.

 

II-3 - Le traitement

      II-3-1 - les buts

de ce traitement sont d'éviter les complications, de permettre la consolidation en position de réduction.

 

        II-3-2 - les moyens thérapeutiques

        - les moyens orthopédiques par réduction douce, posturale contenue par des anneaux souples en 8 à fixation dorsale, dont le but est d'entraîner  un abaissement du fragment proximal et une rétropulsion des épaules. Cette réduction devra être appréciée par des clichés radiographiques avec le moyen de contention.

Ce traitement  doit être maintenu pendant 3 à 4 semaines, les anneaux devant être repositionnés et resserrés régulièrement.

        - Les moyens chirurgicaux sont  l'ostéosynthèse

                . par broches, haubans, vissage

                . par plaque vissée

S'ils donnent de bonne réduction et permettent une mobilité plus rapide en autorisant une rééducation précoce, ils ont pour inconvénients de pouvoir migrer, casser et surtout du fait de leur position sous cutanée de favoriser l'infection (ostéite) et la pseudarthrose. Les migrations peuvent menacer les organes nobles du voisinage (vaisseaux, nerfs, plèvre, médiastin)

        II-3-3 - les indications thérapeutiques

Elles dépendent essentiellement de l'existence ou non des complications. De principe, le traitement sera orthopédique sauf en présence d'ouverture cutanée ou de complication vasculo-nerveuse  qui imposent l'abord chirurgical, ainsi que pour les fractures de NEER II et de LATARJET. Secondairement, la pseudarthrose et les complications par compression neuro-vasculaire relèveront de la chirurgie.

 

        II-3-4 - Les principes et délai à respecter pour la rééducation

La rééducation est assimilable à celle utilisée pour l'épaule avec une première phase de travail en passif et une deuxième phase de travail actif. La rééducation débutera après le temps d'immobilisation, nécessaire à la constitution du cal fibreux. Le travail en actif débutera après récupération de toutes les amplitudes en passif soit globalement 5 à 6 semaines. En pratique, la récupération est spontanée et la prescription de rééducation est inconstante.

 

III - LES FRACTURES DE l'OMOPLATE

Ce sont des fractures peu fréquentes, de bon pronostic lorsqu'elles sont extra-articulaires mais redoutables sur le plan fonctionnelle si elles sont intra-articulaires.

 

 

III-1 - Le diagnostic

      III-1-1 -

repose sur les signes cliniques

L'interrogatoire révèle les circonstances du traumatisme et le mécanisme lésionnel, le plus souvent choc direct postérieur ou externe. La douleur est exacerbée par l'appui direct, la mobilisation du membre supérieur expliquant l'impotence fonctionnelle.

A l'inspection, on peut observer une ecchymose, voire une voussure postérieure traduisant un hématome. Le plus souvent, on ne relève rien. La palpation oriente sur la topographie, élimine une lésion ostéo-articulaire associée (clavicule, articulation scapulo-humérale). L'auscultation pulmonaire devra apprécier l'état pleuropulmonaire à la recherche d'un hémopneumothrorax, notamment dans le cas d'un syndrome omo-cléïo-thoracique.

 

        III-1-2 - les signes radiologiques

feront le diagnostic. Les incidences seront une omoplate de face (le bras si possible en abduction), un profil d'omoplate de LAMY et un profil glénoïdien de BERNAGEAU.

Il faut apprécier la topographie du trait, le déplacement et surtout le type articulaire ou extra-articulaire.

 

III-2 - Evolution

La consolidation est la règle mais les formes articulaires peuvent se compliquer :

        . de syndrome sous-acromial

        . d'arthrose gléno-humérale

        . d'instabilité de l'épaule

        . de disjonction acromio-claviculaire (pour les fractures de la coracoïde)

Les atteintes cutanées et les lésions vasculo-nerveuses sont exceptionnelles.

 

III-3- Le traitement

        III-3-1 - Le but est de permettre la consolidation en évitant l'apparition de complication.

        III-3-2 - Les moyens sont orthopédiques par immobilisation à l'aide :

                . d'une simple écharpe

                . d'une attelle de membre supérieur type Zimmer

                . d'un bandage de type Gerdy ou Toronto

Les moyens chirurgicaux sont les ostéosynthèses par vis, plaque vissée.

 

        III-3-3 - les indications

Du fait de l'importance des masses musculaires, les fractures extra articulaires du corps et du pilier sont peu déplacées et ne relèvent que du traitement orthopédique par simple attelle ou écharpe durant 2 à 3 semaines correspondant en fait à la période algique. Si la douleur  est absente, on peut se contenter d'un traitement fonctionnel.

Les fractures articulaires relèveront  :

        - du traitement chirurgical si le déplacement est important. S'il s'agit d'une fracture  déplacée de la glène, du col, de la coracoïde ou de l'acromion, ce traitement sera le plus souvent précédé par un bilan tomodensitométrique.

        - du traitement orthopédique pour les fractures non ou peu déplacées.

 

        III-3-4 - Principe et délai de rééducation

Le délai de consolidation de l'omoplate est de 4 semaines (pour le corps) à 6 semaines (pour les zones articulaires).

La mobilisation passive pourra être entreprise dès la 2ème semaine  pour les formes peu algiques et non déplacées extra-articulaires. Pour les formes articulaires, la mobilisation sera retardée pour les cas traités orthopédiquement. Elle sera plus précoce pour les fractures ostéosynthèsées surtout pour les fractures de la glène qui doivent bénéficier d'un modelage articulaire précoce (1ère semaine). En règle générale, les immobilisations de l'épaule ne doivent pas  dépasser 5 semaines (3 semaines chez la personne âgée)

 

IV - LES DISJONCTIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES

 

IV-1 - Généralités

L'atteinte acromio-claviculaire est fréquente, souvent minime et alors méconnue. Elle représente 10% des consultations en traumatologie sportive. Elle se rencontre surtout chez les sportifs jeunes (20 à 30 ans) et pratiquant les sports de contact (judo, rugby) et la moto.

Cette lésion est considérée comme récente jusqu'à la 3ème semaine, date habituellement retenue pour délai de cicatrisation des parties molles. L'articulation acromio-claviculaire étant stabilisée par 2 systèmes (acromio-claviculaire et coraco-claviculaire), les lésions pourront avoir une gravité variable, avec un pronostic et un traitement différent. De nombreuses classifications ont été proposées. Il est logique d'utiliser une classification avec un intérêt anatomo-pathologique et des  critères radio-cliniques. Nous utilisons la classification de DUPARC que nous détaillerons après avoir envisagé le

 

IV-2 - Diagnostic

      IV-2-1 - le diagnostic clinique : il repose sur :

                IV-2-1-1 - L'interrogatoire qui précise la date et les circonstances du traumatisme, la douleur, l'impotence souvent relative, les antécédents traumatiques au niveau de cette épaule.

            IV-2-1-2 - L'examen clinique recherche

. à l'inspection, la déformation de l'épaule avec saillie de  l'extrémité distale de la clavicule, des ecchymoses ou excoriations cutanées.

        . la palpation étudie :

                                        la laxité verticale acromio-claviculaire marquée par le signe de la touche de piano.

                                        la laxité antéro-postérieure avec un tiroir antéro-postérieur.

On recherchera systématiquement une lésion vasculo-nerveuse associée.

 

      VI-2-2 - le bilan radiologique associe

                - des incidences de face et un profil de Bernageau comparatives afin d'apprécier une anomalie structurale.

                - des clichés dynamiques

                        . en traction (5 kg pendus au poignet) de face, comparatif permettant de mesurer la distance clavicule-coracoïde et l'importance de la luxation verticale acromio-claviculaire.

                        . en abduction à 90°, de face comparative en position de la sieste. C'est le test de réductibilité de Glorion ou de Hennett qui apprécie l'état du pivot coraco-claviculaire. La rupture du pivot se traduit par une irréductibilité.

      IV-2-3 - Classification de DUPARC

 

Stade 1 entorse acromio-claviculaire simple.

Cette lésion bénigne passe souvent inaperçue. Cliniquement, on ne retrouve qu'une douleur localisée, sans laxité. Les radiographies sont normales.

 

Stade II correspond à la disjonction acromio-claviculaire. C'est la rupture des ligaments et de la capsule acromio-claviculaire. Cliniquement, il existe une déformation, une laxité verticale en touche de piano. Radiologiquement, le déplacement vertical de la clavicule est < à 1 cm et la distance coraco-claviculaire est augmentée de moins de 50% par rapport au coté opposé. Le test de Glorion ou de Hennett est positif (réductibilité en abduction).

 

Stade III est la dislocation scapulo-claviculaire, associant une rupture capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire, une rupture du pivot coraco-claviculaire et une lésion de la chape musculaire delto-trapézienne qui recouvre l'acromion et la clavicule. Cliniquement, il existe une déformation importante, la clavicule est  perçue sous la peau, la laxité existe dans le plan vertical et dans le plan horizontal. Radiologiquement, la luxation claviculaire est évidente, la distance coraco-claviculaire est doublée et il n'y a pas de réductibilité en abduction rotation externe : le test de Hennett ou de Glorion est négatif.

 

Stade IV correspond aux équivalents fracturaires associant à une fracture de la clavicule, un arrachement de la plaque d'insertion des ligaments conoïde et trapézoïde. Ce sont les fractures de Latarget et Neer II. Ces fractures respectent l'articulation acromio-claviculaire. Cliniquement, la saillie claviculaire est plus interne ; la laxité existe mais la mobilisation est très douloureuse. La radiologie permet de faire le diagnostic.

 

IV-3 - L'évolution spontanée

est variable et dépend du stade et de l'activité du patient. Dans les stades I et II, la guérison est de règle, laissant parfois une gène lors des mouvements de force en abduction-rotation externe. Dans les stades III et IV, si la guérison peut se voir, dans près de 50% des cas, la douleur, la déformation et la limitation aux efforts sont fréquentes, conduisant ces patients à consulter secondairement. Les travailleurs de force, les sportifs et les montagnards sont les plus gênés.

 

IV-4 - le traitement

      IV-4-1 - a pour but

de faciliter la cicatrisation, la récupération fonctionnelle et d'éviter les séquelles.

 

        IV-4-2 - les moyens sont

- orthopédiques

        . par simple écharpe antalgique, traitement d'Hippocrate.

        . strapping dont le but est d'abaisser la clavicule et de relever l'acromion. Le problème réside dans la tolérance cutanée du strapping.

 

- chirurgicaux

Il faut distinguer, outre l'arthrodèse acromio-claviculaire qui supprime la fonction articulaire et qui est très mal supportée, les techniques qui stabilisent en intra-acromio-claviculaire et les techniques qui stabilisent en extra-acromio-claviculaire.

Elles peuvent associer un geste de stabilisation acromio-claviculaire ou coraco-claviculaire à une réparation ligamentaire.

- la stabilisation acromio-claviculaire utilise du matériel de synthèse (vis, broche, hauban) qui a pour inconvénients de pouvoir migrer, se rompre, de favoriser le sepsis  et également de nécessiter une nouvelle intervention pour enlever ce matériel. On reproche surtout à ces techniques, de transfixier le cartilage et donc de favoriser l'arthrose.

- la stabilisation extra acromio-claviculaire peut utiliser  le ligament coraco-acromial (technique de Cadenat, de Weaver et Dunn) ou des ligaments synthétiques coraco-claviculaires (Mansat). Leurs avantages résident dans la solidité du montage, le respect acromio-claviculaire et la possibilité d'une rééducation précoce.

- la réparation ligamentaire peut se faire par simple suture, par réinsertion des ligaments coraco-claviculaires.

Enfin on peut associer une réparation de la chape delto-trapézienne, une résection de l'extrémité externe de la clavicule, un nettoyage acromio-claviculaire avec exérèse du ménisque.

- Enfin, certains ont utilisé un transfert musculaire dynamique par vissage de la pointe de la coracoïde sur la clavicule (opération de Dewar et Barrington) mais dont les résultats à long terme sont décevants.

 

      IV-4-3 - les indications

Elles dépendent du stade, de l'âge , des activités socio-professionnelles du patient et de l'ancienneté  de la lésion :

 

            IV-4-3-1 - les formes récentes

                  - les stades I et II

relevent du traitement orthopédique par immobilisation par strapping pendant 21 jours suivie de rééducation.

                        - les stades III et IV relèvent du traitement chirurgical pour les sujets jeunes et sportifs. Chez les sujets plus âgés, on opérera les gens qui ont un travail de force ou qui travaillent avec les membres supérieures en abduction >90° (peintre, plâtrier, maçon, mécanicien)

 

            IV-4-3-2- les formes anciennes

relevent du traitement chirurgical lorsque la gêne fonctionnelle est importante. La résection claviculaire externe est systématique et sera associée à une stabilisation extra-articulaire (ligament synthétique).

Il est à noter que seul le traitement chirurgical est susceptible d'enlever la bosse inesthétique, fixée par la fibrose en position luxée.

 

      IV-4-4- la rééducation

Elle doit respecter 3 règles :

                - le délai de cicatrisation des parties molles de 21 jours

                - l'éviction du travail en élévation supérieure à 90° durant ce délai.

                - apprécier la solidité du montage et donc les consignes du chirurgien (très grande diversité des montages)

Globalement, les amplitudes doivent être récupérées en 45 jours.

 

V - LES LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES

Ce sont des lésions rares car l'articulation sterno-claviculaire est solide et stable. Elles surviennent lors de traumatisme violent, le plus souvent lors d'un choc latéral et la position du bras détermine le caractère antérieur ou postérieur de la luxation. Ce sont des lésions qui surviennent surtout chez le sujet jeune ; or  le cartilage articulaire de cette articulation fusionne vers 25 ans ce qui explique que cette luxation est plutôt un décollement épiphysaire.

 

V-1 le diagnostic

 est plus facile pour les formes antérieures.

        Les signes fonctionnels sont dominés par la douleur.

        L'inspection montre une voussure antérieure ou une dépression pour les formes postérieures. Souvent, l'ensemble est noyé dans l'oedème.

        La palpation permet d'apprécier le décalage sterno-claviculaire et l'importance de la laxité.

        Sur le plan radiologique, l'incidence de HEIMIG est la plus adaptée, l'articulation est analysée de profil un bras le long du corps et l'autre relevé au-dessus de la tête.

        En fait sur la face, on peut deviner le déplacement mais c'est le scanner qui reste l'examen de choix permettant de faire le diagnostic et d'apprécier l'importance du déplacement.

 

V-2 - l'évolution

L'instabilité est de règle mais la tolérance fonctionnelle est bonne.

Si la forme antérieure ne présente souvent que des séquelles esthétiques, la forme postérieure peut exposer à des complications vasculo-nerveuses à type de compression vis à vis du pédicule vasculo-nerveux sous clavier et de gêne respiratoire. Cette forme postérieure est stable après réduction.

 

V-3 Le traitement

      V-3-1 pour les luxations antérieures

            . les moyens sont la réduction orthopédique par traction en abduction dans l'axe du bras, rétropulsion légère du bras associée à une pression directe sur l'extrémité proximale de la clavicule. Ce geste se fait sous anesthésie. Mais l'instabilité et la récidive sont fréquentes.

                . les moyens chirurgicaux sont l'abord direct pour réaliser un nettoyage du disque, une suture ligamentaire ou une fixation par cerclage costo-claviculaire ou broches sterno-claviculaires ou ligamento-plastie. Ce traitement est suivi d'une immobilisation par attelle de Zimmer du membre supérieur pendant 6 semaines.

                . Les indications dépendent surtout du désir esthétique du patient et de son âge car la tolérance fonctionnelle est bonne et la réduction plus stable dans les formes du sujet jeune (décollement épyphysaire.

 

      V-3-2 - les luxations postérieures

sont des urgences chirurgicales. Les moyens sont les mêmes, la réduction étant obtenue en abduction, rétropulsion suivie d'une traction directe sur l'extrémité interne de la clavicule, l'immobilisation se fait par des anneaux en 8 de chiffre pendant 4 à 8 semaines. La réduction est le plus souvent stable et le traitement doit toujours débuter par un traitement orthopédique. Seule l'instabilité doit indiquer le geste chirurgical.

 

V-4 - Base de la rééducation

        - Le délai minimum de cicatrisation est de 4 semaines. Il est incompressible pour les luxations postérieures. Par contre, du fait de l'instabilité et des récidives dans les formes antérieures, la rééducation pourra débuter dès la fin de la période  algique. Il faut au début, éviter de solliciter l'articulation dans le sens du mécanisme luxant.

 

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